Escore de Centor vs FeverPAIN na dor de garganta

O que o Centor e o FeverPAIN contam

O escore de Centor e o escore FeverPAIN compartilham dois itens, a febre e a ausência de tosse, e diferem no restante. Centor e colaboradores descreveram em 1981 quatro achados em adultos com dor de garganta em um pronto-socorro: exsudato tonsilar, linfonodos cervicais anteriores aumentados e dolorosos, ausência de tosse e história de febre, cada um valendo 1 ponto, de 0 a 4. McIsaac acrescentou depois pontos por idade para que o escore funcione em crianças, e essa é a versão usada pela calculadora de Centor. O FeverPAIN, de Little e colaboradores no estudo britânico PRISM, também pontua 5 itens com 1 ponto cada: Fever (febre nas últimas 24 horas), Purulence (purulência), Attending rapidly (procura rápida, em até 3 dias do início), severely Inflamed tonsils (tonsilas intensamente inflamadas) e No cough or coryza (ausência de tosse ou coriza). Assim, o FeverPAIN substitui o item dos linfonodos cervicais pela rapidez com que o paciente procurou atendimento e pelo grau de inflamação das tonsilas, e seu item de ausência de tosse também exige ausência de coriza. O total vai de 0 a 5.

De onde veio o escore FeverPAIN

O FeverPAIN surgiu de duas coortes de pacientes com 5 anos ou mais e dor de garganta aguda em clínicas de medicina geral do Reino Unido, 606 na primeira e 517 na segunda (Little e colaboradores, BMJ Open, 2013). A equipe buscou características que predissessem o crescimento de estreptococos dos grupos A, C ou G de Lancefield em swab de orofaringe, e não apenas do grupo A, como fez Centor. Um primeiro escore construído na coorte 1 teve baixa discriminação na coorte 2, por isso a equipe manteve os itens que se sustentaram em ambas: procura rápida, febre nas últimas 24 horas e tonsilas intensamente inflamadas foram significativos nas duas coortes, e purulência e ausência de tosse ou coriza em pelo menos uma. A área sob a curva ROC do FeverPAIN foi de 0.73 na coorte 1 e 0.71 na coorte 2. Um escore de 1 ou menos identificou 38% e 36% dos pacientes, com estreptococos em 13% e 18%. Um escore de Centor de 1 ou menos identificou menos pacientes, 23% e 26%, com estreptococos em 10% e 28%.

O que o ensaio PRISM mostrou

O ensaio randomizado PRISM, publicado por Little e colaboradores no BMJ em 2013, testou se direcionar antibióticos com um escore clínico funciona melhor do que a prescrição tardia para todos. Pacientes com 3 anos ou mais e dor de garganta aguda na atenção primária do Reino Unido foram randomizados para antibióticos tardios, uso direcionado pelo escore clínico ou um teste rápido de antígeno usado conforme o escore. No decorrer do estudo, um escore anterior foi substituído pelo FeverPAIN, usado em 631 pacientes. Com o FeverPAIN, o uso de antibióticos foi 29% menor do que no grupo de antibiótico tardio, e os pacientes relataram sintomas um pouco menos intensos nos dias 2 a 4, com resolução mais rápida dos sintomas moderadamente incômodos. O grupo do teste de antígeno teve uma queda semelhante no uso de antibióticos, de 27%, mas os autores não encontraram vantagem clara em acrescentar o teste ao escore isolado. Não houve diferenças significativas em complicações nem em novas consultas. A NICE incluiu o FeverPAIN em sua diretriz de 2018 sobre dor de garganta.

Como a NICE e a IDSA usam os escores

A diretriz da NICE de 2018 sobre prescrição antimicrobiana para dor de garganta aguda (NG84) aceita o FeverPAIN ou o Centor, com faixas diferentes para cada um. Com o FeverPAIN, um escore de 0 ou 1 significa nenhum antibiótico, 2 ou 3 significa considerar nenhum antibiótico ou uma prescrição de reserva, e 4 ou 5 significa antibiótico imediato ou prescrição de reserva. Com o Centor, 0 a 2 significa nenhum antibiótico e 3 ou 4 significa prescrição imediata ou de reserva, de modo que o Centor não tem faixa intermediária. A NICE usa os critérios de Centor originais, e não a versão de McIsaac com pontos por idade. A diretriz de 2012 da Infectious Diseases Society of America (IDSA) segue outro caminho: recomenda confirmar o estreptococo do grupo A com um teste rápido de antígeno ou cultura, em vez de apenas pelas características clínicas, e desaconselha testar quando características como tosse, coriza ou rouquidão sugerem um vírus. Na IDSA, as características clínicas decidem quem é testado; na NICE, o escore decide a quem se oferece uma prescrição.

Exemplo prático: um paciente em que os escores divergem

Como contam características diferentes, os dois escores podem colocar o mesmo paciente em faixas diferentes da NICE. Considere uma pessoa de 30 anos com febre há um dia, que procura atendimento no segundo dia de sintomas e tem tonsilas purulentas e intensamente inflamadas, mas também tosse, e nenhum linfonodo cervical doloroso. O FeverPAIN dá 1 pela febre, 1 pela purulência, 1 pela procura em até 3 dias e 1 pelas tonsilas intensamente inflamadas, sem nada pelo item da tosse: escore 4, que na NG84 aponta para antibiótico imediato ou de reserva. O Centor dá 1 pela febre e 1 pelo exsudato, sem nada pelos linfonodos nem pelo item da tosse: escore 2, que na NG84 significa nenhum antibiótico. O escore de McIsaac também é 2, porque a idade de 30 anos não soma pontos, e no estudo de McIsaac um escore 2 teve 11.2% de culturas positivas. Quando os escores divergem, a decisão depende do escore indicado pela sua diretriz e do julgamento clínico.

Você pode conferir o resultado de Centor e de McIsaac na calculadora do escore de Centor.