نقاط Centor مقابل نقاط FeverPAIN في التهاب الحلق

ما يحسبه كلٌّ من Centor وFeverPAIN

يشترك مقياس Centor ومقياس FeverPAIN في بندين، هما الحمّى وغياب السعال، ويختلفان في البقية. وصف Centor وزملاؤه عام 1981 أربع موجودات لدى البالغين المصابين بالتهاب الحلق في قسم الطوارئ: النتحة على اللوزتين، والعقد الرقبية الأمامية المتورّمة والمؤلمة، وغياب السعال، ووجود سوابق حمّى، ولكلٍّ منها نقطة واحدة، بمجموع من 0 إلى 4. ثم أضاف McIsaac لاحقاً نقاطاً للعمر كي يصلح المقياس للأطفال، وهي النسخة التي تستخدمها حاسبة Centor. أما FeverPAIN، المستمد من دراسة PRISM البريطانية التي أجراها Little وزملاؤه، فيحسب هو أيضاً 5 بنود بنقطة واحدة لكلٍّ منها: الحمّى (Fever) خلال الساعات الـ 24 الماضية، والقيح (Purulence)، والحضور السريع (Attending rapidly) خلال 3 أيام من البدء، والتهاب اللوزتين الشديد (severely Inflamed tonsils)، وغياب السعال أو الزكام (No cough or coryza). وبذلك يستبدل FeverPAIN بند العقد الرقبية بمدى سرعة حضور المريض وبدرجة التهاب اللوزتين الظاهرة، ويشترط بند غياب السعال فيه أيضاً غياب سيلان الأنف. ويتراوح مجموعه من 0 إلى 5.

من أين جاء مقياس FeverPAIN

استُمدّ FeverPAIN من أترابين من المرضى بعمر 5 سنوات فأكثر المصابين بالتهاب حلق حاد في عيادات الممارسة العامة في المملكة المتحدة، ضمّ الأول 606 مرضى والثاني 517 مريضاً (Little وزملاؤه، BMJ Open، 2013). وبحث الفريق عن المظاهر التي تتنبأ بنمو العقديات من مجموعات Lancefield A أو C أو G في مسحة الحلق، لا المجموعة A وحدها كما فعل Centor. وقد ميّز مقياس أولي بُني في الأتراب الأول تمييزاً ضعيفاً في الأتراب الثاني، فأبقى الفريق على البنود التي صمدت في كليهما: فقد كان الحضور السريع، والحمّى خلال الساعات الـ 24 الأخيرة، والتهاب اللوزتين الشديد ذات دلالة إحصائية في الأترابين، وكان القيح وغياب السعال أو الزكام كذلك في أحدهما على الأقل. وبلغت المساحة تحت منحنى ROC لمقياس FeverPAIN ‏0.73 في الأتراب الأول و0.71 في الأتراب الثاني. وحدّدت النتيجة 1 أو أقل 38% و36% من المرضى، مع وجود العقديات لدى 13% و18% منهم. أما نتيجة Centor تساوي 1 أو أقل فحدّدت عدداً أقل من المرضى، 23% و26%، مع وجود العقديات لدى 10% و28%.

ما أظهرته تجربة PRISM

اختبرت تجربة PRISM العشوائية، التي نشرها Little وزملاؤه في BMJ عام 2013، ما إذا كان توجيه المضادات الحيوية بمقياس سريري أفضل من الوصف المؤجّل للجميع. وقد وُزّع المرضى بعمر 3 سنوات فأكثر المصابون بالتهاب حلق حاد في الرعاية الأولية في المملكة المتحدة عشوائياً على المضادات الحيوية المؤجّلة، أو الاستخدام الموجَّه بالمقياس السريري، أو اختبار مستضد سريع يُستخدم وفق المقياس. وفي منتصف التجربة، استُبدل بمقياس سابق مقياسُ FeverPAIN، الذي استُخدم لدى 631 مريضاً. ومع FeverPAIN، كان استخدام المضادات الحيوية أقل بنسبة 29% منه في مجموعة المضادات الحيوية المؤجّلة، وأفاد المرضى بأعراض أخف قليلاً في الأيام 2 إلى 4، مع زوال أسرع للأعراض متوسطة الشدة. وشهدت مجموعة اختبار المستضد انخفاضاً مماثلاً في استخدام المضادات الحيوية، بلغ 27%، لكن المؤلفين لم يجدوا ميزة واضحة لإضافة الاختبار على المقياس وحده. ولم تكن هناك فروق ذات دلالة في المضاعفات أو في معاودة الاستشارة. وقد أدرجت NICE مقياس FeverPAIN في إرشاداتها لعام 2018 بشأن التهاب الحلق.

كيف تستخدم NICE وIDSA المقياسين

تقبل إرشادات NICE لعام 2018 بشأن وصف مضادات الميكروبات لالتهاب الحلق الحاد (NG84) أيّاً من FeverPAIN أو Centor، مع فئات مختلفة لكلٍّ منهما. فمع FeverPAIN، تعني النتيجة 0 أو 1 عدم إعطاء مضاد حيوي، وتعني 2 أو 3 النظر في عدم إعطاء مضاد حيوي أو في وصفة احتياطية، وتعني 4 أو 5 مضاداً حيوياً فورياً أو وصفة احتياطية. ومع Centor، تعني النتيجة 0 إلى 2 عدم إعطاء مضاد حيوي، وتعني 3 أو 4 وصفة فورية أو احتياطية، فلا توجد لدى Centor فئة وسطى. وتستخدم NICE معايير Centor الأصلية، لا نسخة McIsaac ذات نقاط العمر. أما إرشادات جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA) لعام 2012 فتسلك طريقاً مختلفاً: إذ توصي بتأكيد العقديات من المجموعة A باختبار مستضد سريع أو بالزرع بدلاً من الاعتماد على المظاهر السريرية وحدها، وتنصح بعدم الفحص حين تشير مظاهر مثل السعال أو سيلان الأنف أو بحّة الصوت إلى فيروس. ففي إرشادات IDSA، تحدّد المظاهر السريرية من يخضع للفحص؛ وفي إرشادات NICE، يحدّد المقياس من تُعرض عليه وصفة.

مثال تطبيقي: مريض يختلف عليه المقياسان

لأن المقياسين يحسبان مظاهر مختلفة، فقد يضعان المريض نفسه في فئتين مختلفتين من فئات NICE. خذ مريضاً عمره 30 عاماً يعاني الحمّى منذ يوم، وحضر في اليوم الثاني من الأعراض، ولديه لوزتان قيحيتان شديدتا الالتهاب، لكنه يسعل أيضاً، وليست لديه عقد رقبية مؤلمة. يعطي FeverPAIN نقطة للحمّى، ونقطة للقيح، ونقطة للحضور خلال 3 أيام، ونقطة لالتهاب اللوزتين الشديد، ولا شيء لبند السعال: أي نتيجة 4، وهي في NG84 تشير إلى مضاد حيوي فوري أو احتياطي. ويعطي Centor نقطة للحمّى ونقطة للنتحة، ولا شيء للعقد ولا لبند السعال: أي نتيجة 2، وهي في NG84 تعني عدم إعطاء مضاد حيوي. وتبلغ نقاط McIsaac أيضاً 2، لأن العمر 30 لا يضيف نقاطاً، وفي دراسة McIsaac كانت نسبة الزرع الإيجابي عند النتيجة 2 تبلغ 11.2%. وحين يختلف المقياسان، يستند القرار إلى المقياس الذي تحدّده الإرشادات التي تتبعها وإلى الحكم السريري.

يمكنك التحقق من نتيجة Centor وMcIsaac في حاسبة نقاط Centor.