咽頭痛のCentorスコアとFeverPAINスコアの比較

CentorとFeverPAINがそれぞれ数える項目

CentorスコアとFeverPAINスコアは、発熱と咳がないことの2項目が共通で、残りが異なります。Centorらは1981年、救急外来を受診した咽頭痛のある成人から4つの所見を示しました。扁桃の滲出物、圧痛を伴う前頸部リンパ節の腫脹、咳がないこと、発熱の病歴で、それぞれ1点、合計0～4点です。のちにMcIsaacが小児にも使えるよう年齢点を加え、Centor計算ツールではこの版を使用しています。英国のPRISM研究でLittleらが作ったFeverPAINも、5項目をそれぞれ1点で採点します。過去24時間以内の発熱（Fever）、膿性滲出物（Purulence）、早期受診（Attending rapidly：発症から3日以内）、扁桃の高度の炎症（severely Inflamed tonsils）、咳・鼻感冒症状がないこと（No cough or coryza）です。つまりFeverPAINは、頸部リンパ節の項目の代わりに、受診までの早さと扁桃の炎症の程度を用いており、咳がない項目では鼻汁がないことも条件になります。合計は0～5点です。

FeverPAINスコアの成り立ち

FeverPAINは、英国の一般診療所を急性咽頭痛で受診した5歳以上の患者の2つのコホート（第1コホート606例、第2コホート517例）から作られました（Littleら、BMJ Open、2013年）。研究チームは、Centorが行ったようにA群だけを対象とするのではなく、Lancefield分類のA群、C群、G群レンサ球菌が咽頭ぬぐい液で発育することを予測する所見を探しました。第1コホートで作った最初のスコアは第2コホートでの識別能が低かったため、両方で有効だった項目を残しました。早期受診、過去24時間以内の発熱、扁桃の高度の炎症は両コホートで有意であり、膿性滲出物と咳・鼻感冒症状がないことは少なくとも一方のコホートで有意でした。FeverPAINのROC曲線下面積は、第1コホートで0.73、第2コホートで0.71でした。スコア1以下に該当したのは患者の38%と36%で、レンサ球菌が検出されたのはそれぞれ13%と18%でした。Centorスコア1以下に該当した患者はより少なく23%と26%で、レンサ球菌が検出されたのは10%と28%でした。

PRISM試験の結果

Littleらが2013年にBMJで発表したPRISMランダム化試験は、臨床スコアで抗菌薬の対象を絞るほうが、全員への遅延処方より有効かどうかを検証しました。英国のプライマリケアで急性咽頭痛のある3歳以上の患者が、遅延抗菌薬処方、臨床スコアによる対象を絞った使用、スコアに応じた迅速抗原検査の使用のいずれかに無作為に割り付けられました。試験の途中で以前のスコアがFeverPAINに置き換えられ、631例で使用されました。FeverPAINを用いた群では、抗菌薬使用が遅延抗菌薬処方群より29%少なく、患者が報告した2～4日目の症状はやや軽く、中等度の症状はより早く消失しました。抗原検査群でも抗菌薬使用が27%と同程度に減少しましたが、著者らは、スコア単独と比べて検査を加える明確な利点は認められなかったとしています。合併症や再受診に有意差はありませんでした。NICEは2018年の咽頭痛ガイドラインにFeverPAINを採用しました。

NICEとIDSAにおけるスコアの使い方

急性咽頭痛に対する抗菌薬処方に関する2018年のNICEガイドライン（NG84）は、FeverPAINとCentorのどちらも認めており、それぞれ異なる区分を設けています。FeverPAINでは、スコア0または1は抗菌薬なし、2または3は抗菌薬なしまたはバックアップ処方を検討、4または5は即時の抗菌薬処方またはバックアップ処方です。Centorでは、0～2は抗菌薬なし、3または4は即時処方またはバックアップ処方で、Centorには中間の区分がありません。NICEが用いるのは元のCentor基準であり、年齢点を加えたMcIsaac版ではありません。2012年の米国感染症学会（IDSA）ガイドラインは異なるアプローチをとっています。臨床所見だけに頼らず、迅速抗原検査または培養でA群レンサ球菌を確認することを推奨し、咳、鼻汁、嗄声などの所見がウイルスを示唆する場合は検査しないよう勧めています。IDSAでは臨床所見が検査対象を決め、NICEではスコアが処方を提案する対象を決めます。

計算例：スコアで判定が分かれる患者

数える所見が異なるため、2つのスコアは同じ患者をNICEの異なる区分に分類することがあります。1日前から発熱があり、症状の2日目に受診し、扁桃に膿性滲出物と高度の炎症があるものの、咳もあり、圧痛のある頸部リンパ節はない30歳の患者を考えます。FeverPAINでは発熱で1点、膿性滲出物で1点、3日以内の受診で1点、扁桃の高度の炎症で1点、咳の項目は0点で、スコアは4となり、NG84では即時の抗菌薬処方またはバックアップ処方に該当します。Centorでは発熱で1点、滲出物で1点、リンパ節と咳の項目は0点で、スコアは2となり、NG84では抗菌薬なしとなります。30歳では年齢点が加わらないためMcIsaacスコアも2で、McIsaacの研究ではスコア2の培養陽性率は11.2%でした。スコアの判定が分かれる場合は、所属するガイドラインが指定するスコアと臨床判断に基づいて決定します。

CentorとMcIsaacの結果はCentorスコア計算ツールで確認できます。