Score de Centor ou score FeverPAIN pour l’angine

Ce que comptent Centor et FeverPAIN

Le score de Centor et le score FeverPAIN partagent deux items, la fièvre et l’absence de toux, et diffèrent pour le reste. Centor et ses collègues ont décrit quatre signes en 1981 chez des adultes consultant aux urgences pour un mal de gorge : exsudat amygdalien, adénopathies cervicales antérieures augmentées de volume et douloureuses, absence de toux et antécédents de fièvre, chacun valant 1 point, pour un total de 0 à 4. McIsaac a ensuite ajouté des points d’âge pour que le score s’applique à l’enfant : c’est la version qu’utilise le calculateur de Centor. FeverPAIN, issu de l’étude britannique PRISM de Little et ses collègues, cote aussi 5 items à 1 point chacun : Fever (fièvre au cours des dernières 24 heures), Purulence (exsudat purulent), Attending rapidly (consultation dans les 3 jours suivant le début), severely Inflamed tonsils (amygdales très inflammatoires) et No cough or coryza (ni toux ni coryza). FeverPAIN remplace donc l’item des adénopathies cervicales par la rapidité de consultation et l’aspect inflammatoire des amygdales, et son item « absence de toux » exige aussi l’absence de rhinorrhée. Son total va de 0 à 5.

D’où vient le score FeverPAIN

FeverPAIN est issu de deux cohortes de patients âgés de 5 ans ou plus présentant un mal de gorge aigu dans des cabinets de médecine générale britanniques, 606 dans la première et 517 dans la seconde (Little et ses collègues, BMJ Open, 2013). L’équipe a recherché les signes prédictifs de la croissance de streptocoques des groupes A, C ou G de Lancefield sur un prélèvement de gorge, et non du seul groupe A comme Centor. Un premier score construit dans la cohorte 1 discriminait mal dans la cohorte 2 ; l’équipe a donc retenu les items qui se maintenaient dans les deux : la consultation rapide, la fièvre au cours des dernières 24 heures et des amygdales très inflammatoires étaient significatives dans les deux cohortes, et la purulence et l’absence de toux ou de coryza dans au moins une. L’aire sous la courbe ROC de FeverPAIN était de 0.73 dans la cohorte 1 et de 0.71 dans la cohorte 2. Un score de 1 ou moins identifiait 38 % et 36 % des patients, avec des streptocoques chez 13 % et 18 %. Un score de Centor de 1 ou moins identifiait moins de patients, 23 % et 26 %, avec des streptocoques chez 10 % et 28 %.

Ce qu’a montré l’essai PRISM

L’essai randomisé PRISM, publié par Little et ses collègues dans le BMJ en 2013, a évalué si cibler les antibiotiques au moyen d’un score clinique était plus efficace qu’une prescription différée pour tous. Des patients de 3 ans ou plus présentant un mal de gorge aigu en soins primaires au Royaume-Uni ont été randomisés entre antibiotiques différés, utilisation ciblée selon un score clinique, ou test antigénique rapide utilisé en fonction du score. En cours d’essai, un score antérieur a été remplacé par FeverPAIN, utilisé chez 631 patients. Avec FeverPAIN, l’utilisation d’antibiotiques était inférieure de 29 % à celle du groupe antibiotiques différés, et les patients rapportaient des symptômes un peu moins sévères les jours 2 à 4, avec une résolution plus rapide des symptômes modérément gênants. Le groupe test antigénique avait une baisse comparable de l’utilisation d’antibiotiques, de 27 %, mais les auteurs n’ont pas trouvé d’avantage net à ajouter le test au score seul. Il n’y avait pas de différence significative pour les complications ni pour les nouvelles consultations. Le NICE a intégré FeverPAIN à sa recommandation de 2018 sur le mal de gorge.

Comment le NICE et l’IDSA utilisent les scores

La recommandation du NICE de 2018 sur la prescription d’antimicrobiens dans le mal de gorge aigu (NG84) accepte FeverPAIN ou Centor, avec des classes différentes pour chacun. Avec FeverPAIN, un score de 0 ou 1 signifie pas d’antibiotique, 2 ou 3 signifie envisager pas d’antibiotique ou une prescription différée, et 4 ou 5 signifie un antibiotique immédiat ou une prescription différée. Avec Centor, 0 à 2 signifie pas d’antibiotique et 3 ou 4 une prescription immédiate ou différée : Centor n’a donc pas de classe intermédiaire. Le NICE utilise les critères de Centor originaux, et non la version de McIsaac avec points d’âge. La recommandation de 2012 de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) suit une autre voie : elle préconise de confirmer le streptocoque du groupe A par un test antigénique rapide ou une culture plutôt que sur les seuls signes cliniques, et déconseille de tester lorsque des signes comme la toux, la rhinorrhée ou l’enrouement évoquent un virus. Selon l’IDSA, les signes cliniques décident qui est testé ; selon le NICE, le score décide à qui une prescription est proposée.

Exemple détaillé : un patient sur lequel les scores divergent

Comme ils comptent des signes différents, les deux scores peuvent placer un même patient dans des classes NICE différentes. Prenons un patient de 30 ans fébrile depuis un jour, qui consulte au deuxième jour des symptômes et présente des amygdales purulentes et très inflammatoires, mais aussi une toux, et pas d’adénopathies cervicales douloureuses. FeverPAIN donne 1 pour la fièvre, 1 pour la purulence, 1 pour la consultation dans les 3 jours et 1 pour les amygdales très inflammatoires, rien pour l’item toux : un score de 4, qui dans la NG84 oriente vers un antibiotique immédiat ou une prescription différée. Centor donne 1 pour la fièvre et 1 pour l’exsudat, rien pour les adénopathies ni pour l’item toux : un score de 2, qui dans la NG84 signifie pas d’antibiotique. Le score de McIsaac est aussi de 2, car l’âge de 30 ans n’ajoute aucun point, et dans l’étude de McIsaac un score de 2 s’accompagnait d’un taux de cultures positives de 11.2 %. Lorsque les scores divergent, la décision repose sur le score retenu par votre recommandation et sur le jugement clinique.

Vous pouvez vérifier le résultat de Centor et de McIsaac dans le calculateur du score de Centor.