Escala de Centor frente a FeverPAIN en la odinofagia

Qué cuentan Centor y FeverPAIN

La escala de Centor y la escala FeverPAIN comparten dos ítems, la fiebre y la ausencia de tos, y difieren en el resto. Centor y colaboradores describieron en 1981 cuatro hallazgos en adultos con odinofagia atendidos en urgencias: exudado amigdalar, ganglios cervicales anteriores aumentados de tamaño y dolorosos, ausencia de tos y antecedente de fiebre, cada uno con 1 punto, para un total de 0 a 4. McIsaac añadió después puntos por edad para que la escala sirviera en niños, que es la versión que usa la calculadora de Centor. FeverPAIN, de Little y colaboradores en el estudio británico PRISM, también puntúa 5 ítems con 1 punto cada uno: Fiebre en las últimas 24 horas (Fever), Purulencia, Acudir pronto (Attending rapidly, en los 3 días siguientes al inicio), amígdalas muy Inflamadas y ausencia de tos o coriza (No cough or coryza). Así, FeverPAIN sustituye el ítem de los ganglios cervicales por la rapidez con que consulta el paciente y el grado de inflamación de las amígdalas, y su ítem de ausencia de tos exige además que no haya rinorrea. Su total va de 0 a 5.

De dónde surgió la escala FeverPAIN

FeverPAIN surgió de dos cohortes de pacientes de 5 años o más con odinofagia aguda en consultas de medicina general del Reino Unido, 606 en la primera y 517 en la segunda (Little y colaboradores, BMJ Open, 2013). El equipo buscó rasgos que predijeran el crecimiento de estreptococos de los grupos A, C o G de Lancefield en un frotis faríngeo, no solo del grupo A como hizo Centor. Una primera escala construida en la cohorte 1 discriminó mal en la cohorte 2, por lo que el equipo conservó los ítems que se mantuvieron en ambas: la consulta rápida, la fiebre en las últimas 24 horas y las amígdalas muy inflamadas fueron significativas en las dos cohortes, y la purulencia y la ausencia de tos o coriza en al menos una. El área bajo la curva ROC de FeverPAIN fue de 0.73 en la cohorte 1 y de 0.71 en la cohorte 2. Una puntuación de 1 o menos identificó al 38 % y al 36 % de los pacientes, con estreptococos en el 13 % y el 18 %. Una puntuación de Centor de 1 o menos identificó a menos pacientes, el 23 % y el 26 %, con estreptococos en el 10 % y el 28 %.

Qué mostró el ensayo PRISM

El ensayo aleatorizado PRISM, publicado por Little y colaboradores en el BMJ en 2013, evaluó si orientar los antibióticos con una escala clínica funciona mejor que la prescripción diferida para todos. Se aleatorizó a pacientes de 3 años o más con odinofagia aguda en atención primaria del Reino Unido a antibióticos diferidos, a un uso orientado por la escala clínica o a una prueba rápida de antígeno usada según la escala. A mitad del estudio, una escala anterior se sustituyó por FeverPAIN, que se usó en 631 pacientes. Con FeverPAIN, el uso de antibióticos fue un 29 % menor que en el grupo de antibióticos diferidos, y los pacientes refirieron síntomas algo menos intensos los días 2 a 4, con una resolución más rápida de los síntomas moderadamente intensos. El grupo de la prueba de antígeno tuvo una reducción similar del uso de antibióticos, del 27 %, pero los autores no hallaron una ventaja clara de añadir la prueba frente a la escala sola. No hubo diferencias significativas en complicaciones ni en nuevas consultas. NICE incluyó FeverPAIN en su guía de odinofagia de 2018.

Cómo usan las escalas NICE y la IDSA

La guía de NICE de 2018 sobre la prescripción antimicrobiana en la odinofagia aguda (NG84) acepta FeverPAIN o Centor, con categorías distintas para cada una. Con FeverPAIN, una puntuación de 0 o 1 significa ningún antibiótico; de 2 o 3, valorar no dar antibiótico o una prescripción diferida, y de 4 o 5, un antibiótico inmediato o una prescripción diferida. Con Centor, de 0 a 2 significa ningún antibiótico y 3 o 4, una prescripción inmediata o diferida, de modo que Centor no tiene categoría intermedia. NICE usa los criterios de Centor originales, no la versión de McIsaac con puntos por edad. La guía de 2012 de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) sigue otro camino: recomienda confirmar el estreptococo del grupo A con una prueba rápida de antígeno o un cultivo en lugar de basarse solo en los rasgos clínicos, y desaconseja hacer pruebas cuando rasgos como la tos, la rinorrea o la ronquera sugieren un virus. Con la IDSA, los rasgos clínicos deciden a quién se le hace la prueba; con NICE, la escala decide a quién se le ofrece una prescripción.

Ejemplo práctico: un paciente en el que las escalas discrepan

Como cuentan rasgos distintos, las dos escalas pueden situar al mismo paciente en categorías de NICE diferentes. Pongamos una persona de 30 años con fiebre desde hace un día, que consulta el segundo día de síntomas y tiene amígdalas purulentas y muy inflamadas, pero también tos y ningún ganglio cervical doloroso. FeverPAIN da 1 por la fiebre, 1 por la purulencia, 1 por consultar en los 3 primeros días y 1 por las amígdalas muy inflamadas, y nada por el ítem de la tos: una puntuación de 4, que en NG84 apunta a un antibiótico inmediato o diferido. Centor da 1 por la fiebre y 1 por el exudado, y nada por los ganglios ni por el ítem de la tos: una puntuación de 2, que en NG84 significa ningún antibiótico. La puntuación de McIsaac también es 2, porque la edad de 30 años no suma puntos, y en el estudio de McIsaac una puntuación de 2 tuvo una tasa de cultivos positivos del 11.2 %. Cuando las escalas discrepan, la decisión depende de la escala que indique tu guía y del juicio clínico.

Puedes comprobar el resultado de Centor y McIsaac en la calculadora de Centor.