Prodotto calcio-fosforo: formula, unità e limiti

Come calcolare il prodotto calcio-fosforo

Il prodotto calcio-fosforo è il calcio sierico moltiplicato per il fosfato sierico (riportato dalla maggior parte dei laboratori come fosfato o fosforo inorganico), e la sua unità dipende dalle unità dei due valori. Con entrambi in mg/dL il prodotto è in mg²/dL²; con entrambi in mmol/L è in mmol²/L². Il calcio in mg/dL diviso per 4.008 e il fosfato in mg/dL diviso per 3.097 danno le mmol/L, quindi un prodotto in mg²/dL² diviso per circa 12.4 dà il prodotto in mmol²/L². Per questo il classico cut-off di 55 mg²/dL² si scrive 4.4 mmol²/L². Non moltiplicare mai un valore in mg/dL per l'altro in mmol/L, perché il risultato non corrisponde a nessuna delle due scale. Il prodotto è un numero unico che aumenta quando aumenta uno qualsiasi dei due valori, quindi nasconde quale dei due è alterato: un prodotto di 50 può derivare da un calcio normale con fosfato alto o da un calcio alto con fosfato normale.

Da dove viene il cut-off di 55 mg²/dL²

Il cut-off di 55 mg²/dL² deriva da studi che collegavano un prodotto calcio-fosforo elevato alla mortalità nei pazienti in dialisi, ed è stato inserito nella linea guida K/DOQI del 2003 sul metabolismo osseo. Block e colleghi analizzarono due campioni casuali nazionali di pazienti statunitensi in emodialisi del 1990 e del 1993, tutti in dialisi da almeno un anno. Il fosfato sierico medio era 6.2 mg/dL, e il rischio aggiustato di morte aumentava sopra un fosfato di 6.5 mg/dL, con un rischio relativo di 1.27 rispetto a valori tra 2.4 e 6.5 mg/dL. Il calcio sierico da solo non mostrava alcun legame con la mortalità, ma il prodotto Ca × P seguiva l'andamento del fosfato: i pazienti nel quinto più alto, sopra 72 mg²/dL², avevano un rischio relativo di mortalità di 1.34 rispetto a quelli tra 42 e 52 mg²/dL². La linea guida K/DOQI fissò quindi l'obiettivo di un prodotto inferiore a 55 mg²/dL² (4.4 mmol²/L²) nella malattia renale cronica in stadio da 3 a 5, usando il calcio corretto per l'albumina.

Perché le KDIGO hanno smesso di usarlo

L'aggiornamento 2017 della linea guida KDIGO sui disturbi minerali e ossei della malattia renale cronica (CKD-MBD) sconsiglia l'uso del prodotto calcio-fosforo. La sua raccomandazione 3.1.5, per adulti e bambini con malattia renale cronica in stadio da G3a a G5D, suggerisce che a guidare la pratica clinica siano i singoli valori di calcio e fosfato sierici, valutati insieme, anziché il costrutto matematico del prodotto calcio-fosforo. Ha grado 2D, cioè un suggerimento debole basato su evidenze di bassa qualità. Il motivo si vede negli stessi dati di Block: il rischio seguiva il fosfato e il calcio da solo non era associato alla mortalità, quindi il prodotto ripeteva per lo più il risultato del fosfato, rendendo meno chiaro se il calcio fosse alto, normale o basso. Le KDIGO chiedono inoltre che le decisioni si basino su risultati seriati di calcio, fosfato e paratormone considerati insieme, e non su un singolo valore. Il prodotto si incontra ancora in articoli meno recenti, in alcuni referti di laboratorio e nelle domande d'esame, quindi vale la pena sapere come si costruisce e perché è caduto in disuso.

Quale calcio usare: totale, corretto o ionizzato

Il calcio che si moltiplica cambia il prodotto, e nella malattia renale il calcio corretto per l'albumina è la scelta meno affidabile. Le K/DOQI 2003 usavano il calcio corretto per l'albumina, ma studi successivi hanno rilevato che la correzione classifica spesso in modo errato lo stato del calcio proprio nei pazienti a cui il prodotto era destinato. In 6549 pazienti della Norvegia centrale, Lian e Åsberg hanno trovato il calcio totale non corretto più accurato delle formule di correzione per l'albumina quando l'eGFR era inferiore a 60 mL/min/1.73 m². In 5553 pazienti ospedalieri a Melbourne, Smith e colleghi hanno rilevato che il calcio corretto per l'albumina corrispondeva allo stato del calcio ionizzato solo nel 56.9% dei campioni appaiati, sovrastimando il calcio in caso di insufficienza renale e con albumina inferiore a 3.0 g/dL. Un prodotto calcolato sul calcio corretto può quindi risultare alto per effetto della sola correzione. Quando lo stato del calcio è importante, il calcio ionizzato è la misura di riferimento, e il calcolatore del calcio corretto mostra quanto pesa la correzione per l'albumina con i tuoi valori.

Esempio pratico

Prendiamo un paziente con malattia renale cronica, un calcio totale di 9.0 mg/dL (2.25 mmol/L), un'albumina di 3.0 g/dL (30 g/L) e un fosfato di 6.0 mg/dL (1.94 mmol/L). Con il calcio totale misurato il prodotto è 9.0 × 6.0 = 54 mg²/dL², ovvero 2.25 × 1.94 = 4.4 mmol²/L², appena sotto il vecchio cut-off K/DOQI. La correzione per l'albumina aggiunge 0.8 × (4.0 − 3.0) = 0.8 mg/dL, per un calcio corretto di 9.8 mg/dL (2.45 mmol/L). Con questo valore il prodotto diventa 9.8 × 6.0 = 58.8 mg²/dL², ovvero circa 4.7 mmol²/L², cioè sopra il cut-off. Tra i due calcoli il paziente non è cambiato; è cambiata solo la scelta del calcio. È il tipo di risultato di cui mettono in guardia gli studi norvegese e australiano, ed è uno dei motivi per cui le KDIGO preferiscono leggere calcio e fosfato fianco a fianco: qui un fosfato alto con un calcio normale sul valore misurato.

Per verificare la funzione renale alla base di questi risultati, il calcolatore eGFR fornisce la stima CKD-EPI 2021 e lo stadio G KDIGO.