Produto cálcio-fósforo: fórmula, unidades e limites

Como calcular o produto cálcio-fósforo

O produto cálcio-fósforo é o cálcio sérico multiplicado pelo fosfato sérico (que a maioria dos laboratórios informa como fosfato ou fósforo inorgânico), e sua unidade depende das unidades dos dois valores. Com ambos em mg/dL, o produto fica em mg²/dL²; com ambos em mmol/L, fica em mmol²/L². O cálcio em mg/dL dividido por 4.008 e o fosfato em mg/dL dividido por 3.097 dão mmol/L, de modo que um produto em mg²/dL² dividido por cerca de 12.4 dá o produto em mmol²/L². É por isso que o corte clássico de 55 mg²/dL² é escrito como 4.4 mmol²/L². Nunca multiplique um valor em mg/dL pelo outro em mmol/L, pois o resultado não corresponde a nenhuma das escalas. O produto é um número único que sobe quando qualquer um dos valores sobe, então esconde qual dos dois está alterado: um produto de 50 pode vir de cálcio normal com fosfato alto ou de cálcio alto com fosfato normal.

De onde veio o corte de 55 mg²/dL²

O corte de 55 mg²/dL² veio de estudos que associaram um produto cálcio-fósforo alto à morte em pacientes em diálise, e foi incorporado à diretriz de metabolismo ósseo K/DOQI de 2003. Block e colaboradores analisaram duas amostras aleatórias nacionais de pacientes em hemodiálise nos EUA, de 1990 e 1993, todos em diálise havia pelo menos um ano. O fosfato sérico médio foi de 6.2 mg/dL, e o risco ajustado de morte subiu acima de um fosfato de 6.5 mg/dL, com risco relativo de 1.27 em comparação com 2.4 a 6.5 mg/dL. O cálcio sérico isolado não mostrou associação com a morte, mas o produto Ca × P acompanhou a tendência do fosfato: os pacientes no quinto mais alto, acima de 72 mg²/dL², tiveram risco relativo de mortalidade de 1.34 em comparação com aqueles entre 42 e 52 mg²/dL². A diretriz K/DOQI então estabeleceu como meta um produto abaixo de 55 mg²/dL² (4.4 mmol²/L²) nos estágios 3 a 5 da doença renal crônica, usando o cálcio corrigido pela albumina.

Por que o KDIGO deixou de usá-lo

A atualização de 2017 da diretriz KDIGO sobre o distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC) desaconselha o uso do produto cálcio-fósforo. Sua recomendação 3.1.5, para adultos e crianças com DRC nos estágios G3a a G5D, sugere que os valores individuais de cálcio e fosfato séricos, avaliados em conjunto, orientem a prática clínica, em vez da construção matemática do produto cálcio-fósforo. Ela tem grau 2D, uma sugestão fraca baseada em evidências de baixa qualidade. O raciocínio aparece nos próprios dados de Block: o risco acompanhava o fosfato, e o cálcio isolado não estava associado à morte, de modo que o produto basicamente repetia o resultado do fosfato enquanto obscurecia se o cálcio estava alto, normal ou baixo. O KDIGO também pede que as decisões se baseiem em resultados seriados de cálcio, fosfato e paratormônio em conjunto, e não em um único valor. Você ainda vai encontrar o produto em artigos mais antigos, em alguns laudos e em questões de prova, por isso vale a pena saber como ele é construído e por que caiu em desuso.

Qual cálcio usar: total, corrigido ou ionizado

O cálcio que você multiplica altera o produto, e na doença renal o cálcio corrigido pela albumina é a escolha menos confiável. O K/DOQI 2003 usou o cálcio corrigido pela albumina, mas estudos posteriores verificaram que a correção frequentemente classifica errado o status do cálcio justamente nos pacientes para os quais o produto se destinava. Em 6.549 pacientes da região central da Noruega, Lian e Åsberg verificaram que o cálcio total sem ajuste era mais preciso que as fórmulas de ajuste pela albumina quando a TFGe era menor que 60 mL/min/1.73 m². Em 5.553 pacientes hospitalares em Melbourne, Smith e colaboradores verificaram que o cálcio ajustado pela albumina coincidia com o status do cálcio ionizado em apenas 56.9% das amostras pareadas, superestimando o cálcio na disfunção renal e com albumina abaixo de 3.0 g/dL. Um produto construído com o cálcio corrigido pode, portanto, dar alto apenas por causa da correção. Quando o status do cálcio importa, o cálcio ionizado é a medida de referência, e a calculadora de cálcio corrigido mostra o tamanho do ajuste pela albumina para os seus valores.

Exemplo resolvido

Considere um paciente com doença renal crônica, cálcio total de 9.0 mg/dL (2.25 mmol/L), albumina de 3.0 g/dL (30 g/L) e fosfato de 6.0 mg/dL (1.94 mmol/L). Com o cálcio total medido, o produto é 9.0 × 6.0 = 54 mg²/dL², ou 2.25 × 1.94 = 4.4 mmol²/L², logo abaixo do antigo corte do K/DOQI. A correção pela albumina acrescenta 0.8 × (4.0 − 3.0) = 0.8 mg/dL, resultando em um cálcio corrigido de 9.8 mg/dL (2.45 mmol/L). Com esse valor, o produto passa a 9.8 × 6.0 = 58.8 mg²/dL², ou cerca de 4.7 mmol²/L², acima do corte. Nada mudou no paciente entre os dois cálculos; mudou apenas a escolha do cálcio. É o tipo de resultado contra o qual os estudos norueguês e australiano alertam, e é um dos motivos pelos quais o KDIGO prefere que cálcio e fosfato sejam interpretados lado a lado, aqui um fosfato alto com um cálcio normal no valor medido.

Para conferir a função renal por trás desses resultados, a calculadora de TFGe fornece a estimativa CKD-EPI 2021 e o estágio G do KDIGO.