Produit phosphocalcique : formule, unités et limites

Comment calculer le produit phosphocalcique

Le produit phosphocalcique est la calcémie multipliée par la phosphatémie (rendue par la plupart des laboratoires sous forme de phosphate ou de phosphore inorganique), et son unité dépend des unités des deux valeurs. Avec les deux en mg/dL, le produit s’exprime en mg²/dL² ; avec les deux en mmol/L, il s’exprime en mmol²/L². Le calcium en mg/dL divisé par 4.008, et le phosphate en mg/dL divisé par 3.097, donnent des mmol/L : un produit en mg²/dL² divisé par environ 12.4 donne donc le produit en mmol²/L². C’est pourquoi le seuil classique de 55 mg²/dL² s’écrit 4.4 mmol²/L². Ne multipliez jamais une valeur en mg/dL par l’autre en mmol/L, car le résultat ne correspond à aucune des deux échelles. Le produit est un chiffre unique qui augmente quand l’une ou l’autre valeur augmente : il masque donc laquelle des deux est anormale. Un produit de 50 peut provenir d’une calcémie normale avec une phosphatémie élevée, ou d’une calcémie élevée avec une phosphatémie normale.

D’où vient le seuil de 55 mg²/dL²

Le seuil de 55 mg²/dL² provient d’études associant un produit phosphocalcique élevé à la mortalité chez les patients dialysés, et il a été inscrit dans les recommandations K/DOQI de 2003 sur le métabolisme osseux. Block et ses collègues ont analysé deux échantillons nationaux aléatoires de patients hémodialysés américains de 1990 et 1993, tous dialysés depuis au moins un an. La phosphatémie moyenne était de 6.2 mg/dL, et le risque ajusté de décès augmentait au-delà d’une phosphatémie de 6.5 mg/dL, avec un risque relatif de 1.27 par rapport à 2.4 à 6.5 mg/dL. La calcémie seule n’était pas associée au décès, mais le produit Ca × P suivait la tendance du phosphate : les patients du quintile supérieur, au-dessus de 72 mg²/dL², avaient un risque relatif de mortalité de 1.34 par rapport à ceux situés entre 42 et 52 mg²/dL². Les recommandations K/DOQI ont ensuite fixé comme cible un produit inférieur à 55 mg²/dL² (4.4 mmol²/L²) dans la maladie rénale chronique de stades 3 à 5, en utilisant la calcémie corrigée selon l’albumine.

Pourquoi les KDIGO ont cessé de l’utiliser

La mise à jour 2017 des recommandations KDIGO sur les troubles minéraux et osseux de la maladie rénale chronique (TMO-MRC, CKD-MBD en anglais) déconseille d’utiliser le produit phosphocalcique. Sa recommandation 3.1.5, pour les adultes et les enfants atteints de MRC de stades G3a à G5D, suggère que ce soient les valeurs individuelles de la calcémie et de la phosphatémie, évaluées ensemble, qui guident la pratique clinique, plutôt que la construction mathématique du produit phosphocalcique. Elle est de grade 2D, une suggestion faible fondée sur des preuves de faible qualité. Le raisonnement apparaît dans les propres données de Block : le risque suivait le phosphate, et le calcium seul n’était pas associé au décès, si bien que le produit ne faisait surtout que reformuler le résultat du phosphate tout en brouillant le fait que le calcium soit élevé, normal ou bas. Les KDIGO demandent aussi que les décisions reposent sur des résultats répétés du calcium, du phosphate et de la parathormone pris ensemble, et non sur une seule valeur. Vous rencontrerez encore le produit dans des articles anciens, sur certains comptes rendus de laboratoire et dans des questions d’examen : il est donc utile de savoir comment il est construit et pourquoi il a été abandonné.

Quel calcium utiliser : total, corrigé ou ionisé

Le calcium que l’on multiplie change le produit, et dans la maladie rénale la calcémie corrigée selon l’albumine est le choix le moins fiable. Les K/DOQI 2003 utilisaient la calcémie corrigée selon l’albumine, mais des études ultérieures ont montré que la correction classe souvent mal le statut calcique précisément chez les patients auxquels le produit était destiné. Chez 6 549 patients du centre de la Norvège, Lian et Åsberg ont trouvé la calcémie totale non ajustée plus exacte que les formules d’ajustement à l’albumine lorsque le DFGe était inférieur à 60 mL/min/1.73 m². Chez 5 553 patients hospitalisés à Melbourne, Smith et ses collègues ont trouvé que la calcémie ajustée à l’albumine concordait avec le statut du calcium ionisé dans seulement 56.9% des échantillons appariés, en surestimant le calcium en cas d’insuffisance rénale et d’albumine inférieure à 3.0 g/dL. Un produit construit sur la calcémie corrigée peut donc paraître élevé du seul fait de la correction. Lorsque le statut calcique importe, le calcium ionisé est la mesure de référence, et le calculateur de calcémie corrigée montre l’ampleur de l’ajustement à l’albumine pour vos valeurs.

Exemple chiffré

Prenons un patient atteint de maladie rénale chronique, avec une calcémie totale de 9.0 mg/dL (2.25 mmol/L), une albumine de 3.0 g/dL (30 g/L) et une phosphatémie de 6.0 mg/dL (1.94 mmol/L). Avec la calcémie totale mesurée, le produit vaut 9.0 × 6.0 = 54 mg²/dL², soit 2.25 × 1.94 = 4.4 mmol²/L², juste sous l’ancien seuil K/DOQI. La correction selon l’albumine ajoute 0.8 × (4.0 − 3.0) = 0.8 mg/dL, ce qui donne une calcémie corrigée de 9.8 mg/dL (2.45 mmol/L). Avec cette valeur, le produit devient 9.8 × 6.0 = 58.8 mg²/dL², soit environ 4.7 mmol²/L², au-dessus du seuil. Rien n’a changé chez le patient entre les deux calculs ; seul le choix du calcium a changé. C’est le type de résultat contre lequel mettent en garde les études norvégienne et australienne, et c’est l’une des raisons pour lesquelles les KDIGO préfèrent lire le calcium et le phosphate côte à côte : ici, une phosphatémie élevée avec une calcémie normale sur la valeur mesurée.

Pour vérifier la fonction rénale derrière de tels résultats, le calculateur de DFGe donne l’estimation CKD-EPI 2021 et le stade G des KDIGO.