Katz vs Hillier: quale fattore di correzione del sodio per l'iperglicemia?

Da dove viene il fattore di correzione 1.6 di Katz

Il fattore di correzione di Katz, 1.6 mmol/L di sodio per 100 mg/dL di glicemia, deriva da una breve lettera di M. A. Katz pubblicata sul New England Journal of Medicine nell'ottobre 1973, intitolata "Hyperglycemia-induced hyponatremia: calculation of expected serum sodium depression". Come dice il titolo, il valore è stato calcolato e non misurato nei pazienti. La fisiologia alla base è descritta nel consensus statement dell'American Diabetes Association del 2009 sulle crisi iperglicemiche: quando manca l'insulina, il sodio sierico all'ingresso è di solito basso a causa del flusso osmotico di acqua dallo spazio intracellulare a quello extracellulare in presenza di iperglicemia. Il glucosio che resta fuori dalle cellule ne richiama acqua, e quest'acqua diluisce il sodio. Aggiungere 1.6 mmol/L per ogni 100 mg/dL di glicemia sopra 100 mg/dL stima il sodio che il paziente avrebbe una volta che quell'acqua fosse rientrata. Per 26 anni il fattore è stato usato ampiamente, sebbene, come in seguito osservò il gruppo di Hillier, nessun esperimento controllato lo avesse verificato.

Nel calcolatore del sodio corretto, il risultato di Katz è il primo dei due valori mostrati.

Cosa ha misurato Hillier nel 1999

Il fattore di correzione di Hillier, 2.4, deriva da un esperimento pubblicato da Hillier, Abbott e Barrett dell'Università della Virginia sull'American Journal of Medicine nell'aprile 1999. Infusero somatostatina in 6 soggetti sani per bloccarne la secrezione endogena di insulina, poi portarono la glicemia plasmatica sopra 600 mg/dL in un'ora con un'infusione di destrosio. L'infusione fu poi sospesa e fu somministrata insulina finché la glicemia non tornò a 140 mg/dL, con glicemia e sodio misurati ogni 10 minuti per tutto il tempo. Complessivamente, il sodio diminuì in media di 2.4 mmol/L per ogni aumento della glicemia di 100 mg/dL, significativamente più del fattore 1.6 (P = 0.02). La relazione era inoltre non lineare, soprattutto sopra 400 mg/dL. Fino a 400 mg/dL la correzione standard di 1.6 funzionava bene, ma sopra 400 mg/dL un fattore di 4.0 era migliore. Gli autori conclusero che 2.4 è una stima complessiva dell'associazione migliore del consueto 1.6.

Katz vs Hillier: quale fattore di correzione usare

Né il fattore di Katz né quello di Hillier sono esatti per ogni paziente, e la differenza tra i due conta solo con glicemie elevate. Sotto 400 mg/dL (22.2 mmol/L), i dati stessi di Hillier mostrano che 1.6 funzionava bene, e le due correzioni differiscono al massimo di 2.4 mmol/L. Sopra 400 mg/dL, 2.4 è più vicino a ciò che Hillier ha misurato, e anche 2.4 potrebbe sottocorreggere perché il calo diventava più ripido, verso un fattore di 4.0. Le linee guida hanno mantenuto il valore più vecchio: il consensus statement ADA del 2009 corregge il sodio aggiungendo 1.6 per 100 mg/dL di glicemia sopra 100 mg/dL, e il consensus report del 2024 di ADA, EASD, JBDS, AACE e Diabetes Technology Society afferma che un calo della glicemia di 5.6 mmol/L (100 mg/dL) comporta un aumento del sodio di 1.6 mmol/L. Una risposta pratica è guardare entrambi i valori, ed è per questo che il calcolatore li mostra affiancati, e dichiarare quale fattore si è usato.

I valori sono mmol/L di sodio aggiunti al sodio misurato. Una differenza da 4 a 7 mmol/L basta a spostare un risultato oltre la soglia di 145 mmol/L, quindi a questi livelli di glicemia il fattore scelto può cambiare l'interpretazione del risultato.

Interpretare il sodio corretto in DKA e HHS

Nella chetoacidosi diabetica (DKA) e nello stato iperglicemico iperosmolare (HHS), il sodio corretto aiuta a valutare il deficit di acqua nascosto dietro un sodio misurato basso o normale. Il consensus statement ADA del 2009 afferma che un sodio sierico aumentato o anche normale in presenza di iperglicemia indica una profonda perdita di acqua, e corregge il sodio per valutare la gravità del deficit di sodio e di acqua. Un sodio corretto nell'intervallo normale significa che il valore misurato basso è spiegato dalla glicemia; un sodio corretto sopra 145 mmol/L significa che la perdita di acqua supera quella di sodio; un sodio corretto ancora sotto 135 mmol/L significa che persiste un deficit di sodio o un eccesso di acqua. Lo stesso calcolo prevede cosa succederà: il consensus report del 2024 spiega che, man mano che la glicemia scende, l'acqua rientra nelle cellule e il sodio misurato può aumentare, di 1.6 mmol/L per ogni calo della glicemia di 100 mg/dL. Un aumento del sodio misurato durante il trattamento è quindi atteso quando il sodio corretto era già più alto.

Due valori si confondono facilmente. L'osmolalità sierica efficace, che il documento ADA del 2009 usa per definire l'HHS (sopra 320 mOsm/kg, con glicemia sopra 600 mg/dL, pH arterioso sopra 7.30 e bicarbonati sopra 18 mmol/L), si calcola dal sodio misurato: 2 × Na misurato + glicemia (mg/dL) ÷ 18. Inserire il sodio corretto in quella formula conterebbe due volte la glicemia. Il report del 2024 ha inoltre aggiornato i criteri diagnostici; per la DKA ora accetta una glicemia di 200 mg/dL (11.1 mmol/L) o più, oppure una storia nota di diabete. Per l'HHS, il report del 2024 aggiunge che il sodio sierico misurato non dovrebbe scendere di oltre 10 mmol/L in 24 ore, quindi i valori misurati seriati contano quanto quello corretto. Inserisci ogni nuova coppia di valori nel calcolatore del sodio corretto per seguire il sodio corretto nel tempo.

Esempi pratici con entrambi i fattori di correzione

Quattro serie di risultati mostrano quando la scelta tra il fattore di Katz e quello di Hillier cambia l'interpretazione e quando no. Nella prima, un sodio misurato di 128 mmol/L con una glicemia di 600 mg/dL (33.3 mmol/L) ha 500 mg/dL di glicemia sopra 100, quindi Katz aggiunge 1.6 × 5 = 8.0 e Hillier 2.4 × 5 = 12.0, dando 136.0 e 140.0 mmol/L. Entrambi sono normali, quindi il sodio misurato basso è spiegato dalla glicemia. Nella seconda, lo stesso sodio di 128 con una glicemia di 900 mg/dL dà 128 + 12.8 = 140.8 secondo Katz ma 128 + 19.2 = 147.2 secondo Hillier, e i due fattori non concordano sulla presenza di un deficit di acqua. Nella terza, un sodio di 140 con una glicemia di 1000 mg/dL si corregge a 154.4 (Katz) o 161.6 (Hillier): entrambi alti, un ampio deficit di acqua con l'uno o l'altro fattore.

Nel terzo caso, l'osmolalità efficace usa il sodio misurato: 2 × 140 + 1000 ÷ 18 = 335.6 mOsm/kg, sopra i 320 mOsm/kg dei criteri HHS del 2009. Nel quarto, un sodio di 124 con una glicemia di 300 mg/dL si corregge solo a 127.2 o 128.8, quindi la maggior parte dell'iponatriemia non è dovuta alla glicemia. Inserisci uno qualsiasi di questi casi nel calcolatore del sodio corretto per verificare i numeri.