Katz vs Hillier: qual fator de correção do sódio usar na hiperglicemia?

De onde vem o fator de correção 1.6 de Katz

O fator de correção de Katz, de 1.6 mmol/L de sódio por 100 mg/dL de glicose, vem de uma carta curta de M. A. Katz no New England Journal of Medicine em outubro de 1973, intitulada "Hyperglycemia-induced hyponatremia: calculation of expected serum sodium depression" (hiponatremia induzida por hiperglicemia: cálculo da queda esperada do sódio sérico). Como diz o título, o valor foi calculado, e não medido em pacientes. A fisiologia por trás dele é descrita na declaração de consenso da American Diabetes Association de 2009 sobre crises hiperglicêmicas: quando falta insulina, o sódio sérico na admissão costuma estar baixo por causa do fluxo osmótico de água do espaço intracelular para o extracelular na presença de hiperglicemia. A glicose que fica fora das células puxa água para fora delas, e essa água dilui o sódio. Somar 1.6 mmol/L para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL estima o sódio que o paciente teria depois que essa água voltasse. Durante 26 anos o fator foi amplamente usado, embora, como a equipe de Hillier apontou depois, nenhum experimento controlado o tivesse testado.

Na calculadora de sódio corrigido, o resultado de Katz é o primeiro dos dois valores exibidos.

O que Hillier mediu em 1999

O fator de correção de Hillier, de 2.4, vem de um experimento publicado por Hillier, Abbott e Barrett, da Universidade da Virgínia, no American Journal of Medicine em abril de 1999. Eles infundiram somatostatina em 6 indivíduos saudáveis para bloquear a própria secreção de insulina e depois elevaram a glicose plasmática acima de 600 mg/dL em uma hora com infusão de dextrose. A infusão foi interrompida e foi administrada insulina até a glicose voltar a 140 mg/dL, com glicose e sódio medidos a cada 10 minutos durante todo o processo. No geral, o sódio caiu em média 2.4 mmol/L para cada aumento de 100 mg/dL na glicose, significativamente mais que o fator 1.6 (P = 0.02). A relação também foi não linear, de forma mais clara acima de 400 mg/dL. Até 400 mg/dL, a correção padrão de 1.6 funcionou bem, mas acima de 400 mg/dL um fator de 4.0 foi melhor. Os autores concluíram que 2.4 é uma estimativa geral melhor da associação do que o habitual 1.6.

Katz vs Hillier: qual fator de correção usar

Nem o fator de Katz nem o de Hillier é exato para todo paciente, e a diferença entre eles só importa com glicose alta. Abaixo de 400 mg/dL (22.2 mmol/L), os próprios dados de Hillier mostraram que 1.6 funcionava bem, e as duas correções diferem no máximo 2.4 mmol/L. Acima de 400 mg/dL, 2.4 fica mais próximo do que Hillier mediu, e até 2.4 pode subcorrigir, porque a queda se acentuou em direção a um fator de 4.0. As diretrizes mantiveram o valor mais antigo: a declaração de consenso da ADA de 2009 corrige o sódio somando 1.6 por 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL, e o relatório de consenso de 2024 da ADA, EASD, JBDS, AACE e Diabetes Technology Society afirma que uma queda de 5.6 mmol/L (100 mg/dL) na glicose resulta em um aumento de 1.6 mmol/L no sódio. Uma resposta prática é olhar os dois, e é por isso que a calculadora os mostra lado a lado, e dizer qual fator você usou.

Os valores são mmol/L de sódio somados ao sódio medido. Uma diferença de 4 a 7 mmol/L basta para levar um resultado para o outro lado da linha de 145 mmol/L, então, nesses níveis de glicose, o fator escolhido pode mudar a interpretação do resultado.

Interpretando o sódio corrigido na CAD e no EHH

Na cetoacidose diabética (CAD) e no estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), o sódio corrigido ajuda a avaliar o déficit de água escondido por trás de um sódio medido baixo ou normal. A declaração de consenso da ADA de 2009 diz que um sódio sérico aumentado ou até normal na presença de hiperglicemia indica uma perda profunda de água, e corrige o sódio para avaliar a gravidade do déficit de sódio e de água. Um sódio corrigido na faixa normal significa que o valor medido baixo é explicado pela glicose; um sódio corrigido acima de 145 mmol/L significa que a perda de água supera a de sódio; um que continua abaixo de 135 mmol/L significa que persiste um déficit de sódio ou excesso de água. A mesma conta prevê o que acontece em seguida: o relatório de consenso de 2024 explica que, à medida que a glicose cai, a água volta para as células e o sódio medido pode subir, 1.6 mmol/L para cada queda de 100 mg/dL na glicose. Uma elevação do sódio medido durante o tratamento é, portanto, esperada quando o sódio corrigido já era mais alto.

Dois valores são fáceis de confundir. A osmolalidade sérica efetiva, que a declaração da ADA de 2009 usa para definir o EHH (acima de 320 mOsm/kg, com glicose acima de 600 mg/dL, pH arterial acima de 7.30 e bicarbonato acima de 18 mmol/L), é calculada a partir do sódio medido: 2 × Na medido + glicose (mg/dL) ÷ 18. Colocar o sódio corrigido nessa fórmula contaria a glicose duas vezes. O relatório de 2024 também atualizou os critérios diagnósticos; para a CAD, agora aceita glicose de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) ou mais, ou história conhecida de diabetes. Para o EHH, o relatório de 2024 acrescenta que o sódio sérico medido não deve cair mais de 10 mmol/L em 24 horas, então os valores medidos seriados importam tanto quanto o corrigido. Passe cada novo par de valores pela calculadora de sódio corrigido para acompanhar o sódio corrigido ao longo do tempo.

Exemplos resolvidos com os dois fatores de correção

Quatro conjuntos de resultados mostram quando a escolha entre os fatores de Katz e de Hillier muda a interpretação e quando não muda. No primeiro, um sódio medido de 128 mmol/L com glicose de 600 mg/dL (33.3 mmol/L) tem 500 mg/dL de glicose acima de 100, então Katz soma 1.6 × 5 = 8.0 e Hillier soma 2.4 × 5 = 12.0, resultando em 136.0 e 140.0 mmol/L. Ambos são normais, então o sódio medido baixo é explicado pela glicose. No segundo, o mesmo sódio de 128 com glicose de 900 mg/dL dá 128 + 12.8 = 140.8 por Katz, mas 128 + 19.2 = 147.2 por Hillier, e os dois fatores discordam sobre a existência de déficit de água. No terceiro, um sódio de 140 com glicose de 1000 mg/dL é corrigido para 154.4 (Katz) ou 161.6 (Hillier): ambos altos, um grande déficit de água por qualquer um dos fatores.

No terceiro caso, a osmolalidade efetiva usa o sódio medido: 2 × 140 + 1000 ÷ 18 = 335.6 mOsm/kg, acima dos 320 mOsm/kg dos critérios de EHH de 2009. No quarto, um sódio de 124 com glicose de 300 mg/dL é corrigido apenas para 127.2 ou 128.8, então a maior parte da hiponatremia não se deve à glicose. Informe qualquer um desses na calculadora de sódio corrigido para conferir os números.