Katz vs Hillier: ¿qué factor de corrección del sodio usar en la hiperglucemia?

De dónde sale el factor de corrección 1.6 de Katz

El factor de corrección de Katz, de 1.6 mmol/L de sodio por cada 100 mg/dL de glucosa, procede de una breve carta de M. A. Katz publicada en el New England Journal of Medicine en octubre de 1973 con el título "Hyperglycemia-induced hyponatremia: calculation of expected serum sodium depression" (hiponatremia inducida por hiperglucemia: cálculo del descenso esperado del sodio sérico). Como indica ese título, la cifra se calculó y no se midió en pacientes. La fisiología que la sustenta se describe en la declaración de consenso de 2009 de la American Diabetes Association sobre las crisis hiperglucémicas: cuando falta insulina, el sodio sérico al ingreso suele ser bajo por el flujo osmótico de agua del espacio intracelular al extracelular en presencia de hiperglucemia. La glucosa que permanece fuera de las células extrae agua de ellas, y esa agua diluye el sodio. Sumar 1.6 mmol/L por cada 100 mg/dL de glucosa por encima de 100 mg/dL estima el sodio que tendría el paciente una vez que esa agua vuelva a su sitio. Durante 26 años el factor se usó ampliamente aunque, como señaló después el equipo de Hillier, ningún experimento controlado lo había puesto a prueba.

En la calculadora de sodio corregido, el resultado de Katz es el primero de los dos valores que se muestran.

Qué midió Hillier en 1999

El factor de corrección de Hillier, de 2.4, procede de un experimento que Hillier, Abbott y Barrett, de la Universidad de Virginia, publicaron en el American Journal of Medicine en abril de 1999. Infundieron somatostatina a 6 sujetos sanos para bloquear su propia secreción de insulina y después elevaron la glucosa plasmática por encima de 600 mg/dL en una hora con una infusión de dextrosa. Se detuvo la infusión y se administró insulina hasta que la glucosa volvió a 140 mg/dL, midiendo la glucosa y el sodio cada 10 minutos durante todo el proceso. En conjunto, el sodio bajó una media de 2.4 mmol/L por cada 100 mg/dL de aumento de la glucosa, significativamente más que el factor de 1.6 (P = 0.02). La relación además no era lineal, sobre todo por encima de 400 mg/dL. Hasta 400 mg/dL la corrección habitual de 1.6 funcionaba bien, pero por encima de 400 mg/dL era mejor un factor de 4.0. Los autores concluyeron que 2.4 es una mejor estimación global de la relación que el habitual 1.6.

Katz vs Hillier: qué factor de corrección usar

Ni el factor de Katz ni el de Hillier son exactos para todos los pacientes, y la diferencia entre ellos solo importa con glucosas altas. Por debajo de 400 mg/dL (22.2 mmol/L), los propios datos de Hillier mostraron que 1.6 funcionaba bien, y las dos correcciones difieren como mucho en 2.4 mmol/L. Por encima de 400 mg/dL, 2.4 se acerca más a lo que midió Hillier, e incluso 2.4 puede corregir de menos, porque el descenso se acentuaba hacia un factor de 4.0. Las guías han mantenido la cifra antigua: la declaración de consenso de la ADA de 2009 corrige el sodio sumando 1.6 por cada 100 mg/dL de glucosa por encima de 100 mg/dL, y el informe de consenso de 2024 de la ADA, la EASD, la JBDS, la AACE y la Diabetes Technology Society afirma que un descenso de la glucosa de 5.6 mmol/L (100 mg/dL) produce un aumento del sodio de 1.6 mmol/L. Una respuesta práctica es mirar ambos, por eso la calculadora los muestra uno junto al otro, y decir qué factor se ha usado.

Los valores son mmol/L de sodio sumados al sodio medido. Una diferencia de 4 a 7 mmol/L basta para que un resultado cruce la línea de 145 mmol/L, así que con estas glucosas el factor que elijas puede cambiar la interpretación del resultado.

Cómo interpretar el sodio corregido en la CAD y el EHH

En la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), el sodio corregido ayuda a valorar el déficit de agua que se oculta tras un sodio medido bajo o normal. La declaración de consenso de la ADA de 2009 indica que un sodio sérico aumentado o incluso normal en presencia de hiperglucemia indica una pérdida de agua profunda, y corrige el sodio para valorar la gravedad del déficit de sodio y de agua. Un sodio corregido en el intervalo normal significa que la glucosa explica el valor medido bajo; un sodio corregido por encima de 145 mmol/L significa que la pérdida de agua supera a la de sodio; y uno que sigue por debajo de 135 mmol/L significa que persiste un déficit de sodio o un exceso de agua. El mismo cálculo predice lo que ocurrirá después: el informe de consenso de 2024 explica que, a medida que baja la glucosa, el agua vuelve a las células y el sodio medido puede subir, 1.6 mmol/L por cada 100 mg/dL de descenso de la glucosa. Por tanto, es de esperar que el sodio medido suba durante el tratamiento cuando el sodio corregido ya era más alto.

Hay dos valores que se confunden con facilidad. La osmolalidad sérica efectiva, que la declaración de la ADA de 2009 usa para definir el EHH (más de 320 mOsm/kg, con una glucosa de más de 600 mg/dL, un pH arterial de más de 7.30 y un bicarbonato de más de 18 mmol/L), se calcula con el sodio medido: 2 × Na medido + glucosa (mg/dL) ÷ 18. Introducir el sodio corregido en esa fórmula contaría la glucosa dos veces. El informe de 2024 también actualizó los criterios diagnósticos; para la CAD ahora acepta una glucosa de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) o más, o un antecedente conocido de diabetes. Para el EHH, el informe de 2024 añade que el sodio sérico medido no debe bajar más de 10 mmol/L en 24 horas, así que las mediciones seriadas importan tanto como el valor corregido. Introduce cada nuevo par de valores en la calculadora de sodio corregido para seguir la evolución del sodio corregido.

Ejemplos prácticos con ambos factores de corrección

Cuatro conjuntos de resultados muestran cuándo la elección entre los factores de Katz y de Hillier cambia la interpretación y cuándo no. En el primero, un sodio medido de 128 mmol/L con una glucosa de 600 mg/dL (33.3 mmol/L) tiene 500 mg/dL de glucosa por encima de 100, así que Katz suma 1.6 × 5 = 8.0 y Hillier suma 2.4 × 5 = 12.0, lo que da 136.0 y 140.0 mmol/L. Ambos son normales, así que la glucosa explica el sodio medido bajo. En el segundo, el mismo sodio de 128 con una glucosa de 900 mg/dL da 128 + 12.8 = 140.8 según Katz pero 128 + 19.2 = 147.2 según Hillier, y los dos factores discrepan sobre si hay un déficit de agua. En el tercero, un sodio de 140 con una glucosa de 1000 mg/dL se corrige a 154.4 (Katz) o 161.6 (Hillier): ambos altos, un gran déficit de agua con cualquiera de los dos factores.

En el tercer caso, la osmolalidad efectiva usa el sodio medido: 2 × 140 + 1000 ÷ 18 = 335.6 mOsm/kg, por encima de los 320 mOsm/kg de los criterios de EHH de 2009. En el cuarto, un sodio de 124 con una glucosa de 300 mg/dL solo se corrige a 127.2 o 128.8, así que la mayor parte de la hiponatremia no se debe a la glucosa. Introduce cualquiera de estos casos en la calculadora de sodio corregido para comprobar las cifras.