FIB-4 vs FibroScan: come si integrano i due test

Che cosa misurano FIB-4 e FibroScan

FIB-4 e FibroScan misurano la fibrosi in modi completamente diversi. Il FIB-4, di Sterling e colleghi (2006), è un indice calcolato da età, AST, ALT e conta piastrinica: (età × AST) / (piastrine × √ALT). Non costa nulla oltre agli esami del sangue di routine e può essere calcolato in qualsiasi ambulatorio. FibroScan è un marchio di elastografia transitoria a vibrazione controllata (VCTE). Una sonda appoggiata sulla cute sopra il fegato invia un impulso meccanico nel tessuto e misura la velocità con cui si propaga l'onda di taglio che ne deriva, e l'apparecchio riporta la stiffness epatica in kilopascal (kPa); un fegato più rigido e fibrotico trasmette l'onda più velocemente. Il FibroScan può anche riportare il controlled attenuation parameter (CAP), una misura del grasso epatico. Il FIB-4 deduce quindi la fibrosi dai suoi effetti sugli esami del sangue, mentre il FibroScan misura una proprietà fisica del fegato stesso. Per questo il FIB-4 si presta allo screening di primo livello di molte persone, e il FibroScan al gruppo più ristretto che il FIB-4 non riesce a escludere.

Quale test è più accurato?

Il FibroScan è più accurato del FIB-4 per la fibrosi avanzata, ma nessuno dei due è perfetto, e funzionano meglio insieme. Mózes e colleghi hanno raccolto i dati individuali di 37 studi su 5735 pazienti con steatosi epatica non alcolica sottoposti sia a VCTE sia a biopsia epatica, pubblicati su Gut nel 2022. L'età mediana era 54 anni, l'indice di massa corporea mediano 30, un terzo aveva il diabete di tipo 2 e il 30% aveva una fibrosi avanzata. L'area sotto la curva ROC per la fibrosi avanzata era 0.85 per la stiffness epatica misurata con VCTE, 0.76 per il FIB-4 e 0.73 per il NAFLD Fibrosis Score. La practice guidance AASLD 2023 arriva alla stessa conclusione: il FIB-4 è statisticamente inferiore all'elastografia e ai pannelli sierici come il test Enhanced Liver Fibrosis (ELF), ma resta raccomandato come primo passo perché è economico, ampiamente disponibile e valido nell'identificare le persone con bassa probabilità di fibrosi avanzata. Il suo punto di forza è l'esclusione; il FibroScan aggiunge accuratezza dove il FIB-4 non è chiaro.

Il percorso in due fasi e i suoi cut-off

La guidance AASLD 2023 sulla steatosi epatica usa il FIB-4 come prima fase e la VCTE o l'ELF come seconda per chiunque il FIB-4 non escluda. Un FIB-4 inferiore a 1.3 indica basso rischio, e i pazienti possono essere gestiti nelle cure primarie, ripetendo il FIB-4 ogni 1–2 anni in chi ha prediabete, diabete di tipo 2 o due o più fattori di rischio metabolici. Un FIB-4 di 1.3 o più porta al secondo test. Alla VCTE, una stiffness epatica inferiore a 8 kPa esclude la fibrosi avanzata, 8–12 kPa può associarsi a steatoepatite fibrotica, e oltre 12 kPa si associa a un'elevata probabilità di fibrosi avanzata, anche se il valore predittivo positivo è basso, tra 0.34 e 0.71. I cut-off corrispondenti dell'ELF sono inferiore a 7.7 e 9.8 o più. L'AASLD consiglia di valutare l'invio diretto all'epatologo quando il FIB-4 è superiore a 2.67.

Nell'analisi di Mózes, il FIB-4 (inferiore a 1.3, 2.67 o più) seguito dalla VCTE (inferiore a 8.0, 10.0 kPa o più) ha dato una sensibilità del 66% e una specificità dell'86% per la fibrosi avanzata, con il 33% dei pazienti che necessitava comunque di una biopsia per una risposta definitiva.

Quando ciascun test inganna

FIB-4 e FibroScan sbagliano per ragioni diverse, un motivo in più per usarli in sequenza. Il FIB-4 dipende da età, AST e piastrine, quindi risulta falsamente elevato a 65 anni e oltre (dove l'AASLD usa un cut-off di 2.0 anziché 1.3), dopo un recente aumento dell'AST o quando le piastrine sono basse per altri motivi; la guidance AASLD indica che non va usato nei pazienti con malattia acuta e che funziona meno bene nel diabete di tipo 2. Il FibroScan misura la rigidità, e l'AASLD osserva che la stiffness epatica aumenta non solo con la fibrosi ma anche con la congestione passiva, l'infiammazione marcata e le malattie infiltrative, per cui uno scompenso cardiaco o una riacutizzazione di epatite possono far salire il valore. VCTE ed elastografia a risonanza magnetica (MRE) riportano entrambe valori in kilopascal, ma su scale diverse, quindi un valore di MRE non può essere interpretato con i cut-off della VCTE. Quando i due test non concordano, o sono entrambi indeterminati, l'AASLD suggerisce test basati sulla RM o una biopsia epatica.

Esempio pratico

Prendiamo un paziente di 58 anni con diabete di tipo 2 e steatosi epatica all'ecografia, AST di 48 U/L, ALT di 40 U/L e conta piastrinica di 180 × 10⁹/L. Il FIB-4 è (58 × 48) / (180 × √40) = 2784 / 1138 = 2.45. È superiore a 1.3 e inferiore a 2.67, la fascia indeterminata, quindi il FIB-4 da solo non può né escludere né confermare una fibrosi avanzata, e il percorso AASLD richiede un secondo test. Un valore al FibroScan di 6.5 kPa sarebbe inferiore a 8 kPa ed escluderebbe la fibrosi avanzata, riportando il paziente al follow-up nelle cure primarie con il FIB-4 ripetuto ogni 1–2 anni. Un valore di 13.5 kPa sarebbe superiore a 12 kPa, un'elevata probabilità di fibrosi avanzata, che giustifica una valutazione specialistica. Un valore di 9.5 kPa rientrerebbe nella zona 8–12 kPa, dove un test basato sulla RM o una valutazione specialistica aiutano a definire lo stadio. In ogni caso è il risultato del FibroScan, non il FIB-4, a decidere il passo successivo.

Inizia dalla prima fase con il calcolatore FIB-4, che applica i cut-off MASLD, per età ≥65 anni e HIV/HCV.