FIB-4 ou FibroScan : comment les deux tests se complètent

Ce que mesurent le FIB-4 et le FibroScan

Le FIB-4 et le FibroScan mesurent la fibrose de façons complètement différentes. Le FIB-4, proposé par Sterling et ses collègues en 2006, est un indice calculé à partir de l’âge, de l’AST, de l’ALT et de la numération plaquettaire : (âge × AST) / (plaquettes × √ALT). Il ne coûte rien de plus que des examens sanguins de routine et peut être calculé dans n’importe quelle consultation. FibroScan est une marque d’élastographie impulsionnelle à vibration contrôlée (VCTE). Une sonde posée sur la peau en regard du foie envoie une impulsion mécanique dans le tissu et chronomètre la vitesse de propagation de l’onde de cisaillement qui en résulte ; l’appareil exprime l’élasticité hépatique en kilopascals (kPa), car un foie plus dur et plus fibreux transmet l’onde plus vite. Le FibroScan peut aussi fournir le paramètre d’atténuation contrôlée (CAP), une mesure de la stéatose hépatique. Le FIB-4 déduit donc la fibrose de ses effets sur les examens sanguins, tandis que le FibroScan mesure une propriété physique du foie lui-même. C’est pourquoi le FIB-4 convient au dépistage de première ligne d’un grand nombre de personnes, et le FibroScan au groupe plus restreint que le FIB-4 ne permet pas d’écarter.

Quel test est le plus précis ?

Le FibroScan est plus précis que le FIB-4 pour la fibrose avancée, mais aucun des deux n’est parfait, et ils fonctionnent mieux ensemble. Mózes et ses collègues ont regroupé les données individuelles de 37 études portant sur 5 735 patients atteints de stéatopathie hépatique non alcoolique (NAFLD) ayant eu à la fois une VCTE et une biopsie hépatique, publiées dans Gut en 2022. L’âge médian était de 54 ans, l’indice de masse corporelle médian de 30, un tiers avaient un diabète de type 2 et 30 % une fibrose avancée. L’aire sous la courbe ROC pour la fibrose avancée était de 0.85 pour l’élasticité hépatique mesurée par VCTE, de 0.76 pour le FIB-4 et de 0.73 pour le NAFLD Fibrosis Score. Les recommandations pratiques de l’AASLD de 2023 aboutissent à la même conclusion : le FIB-4 est statistiquement inférieur à l’élastographie et aux panels sériques comme le test Enhanced Liver Fibrosis (ELF), mais il reste recommandé en premier car il est peu coûteux, largement disponible et efficace pour identifier les personnes ayant une faible probabilité de fibrose avancée. Sa force est d’exclure ; le FibroScan apporte de la précision là où le FIB-4 n’est pas concluant.

L’algorithme en deux étapes et ses seuils

Les recommandations de l’AASLD de 2023 sur la stéatose hépatique utilisent le FIB-4 en première étape et la VCTE ou l’ELF en seconde pour toute personne que le FIB-4 n’écarte pas. Un FIB-4 inférieur à 1.3 correspond à un risque faible, et les patients peuvent être suivis en soins primaires, avec un FIB-4 répété tous les 1 à 2 ans chez ceux qui ont un prédiabète, un diabète de type 2 ou au moins deux facteurs de risque métabolique. Un FIB-4 de 1.3 ou plus conduit au second test. En VCTE, une élasticité hépatique inférieure à 8 kPa exclut une fibrose avancée, une valeur de 8 à 12 kPa peut être associée à une stéatohépatite fibrosante, et une valeur supérieure à 12 kPa est associée à une forte probabilité de fibrose avancée, bien que la valeur prédictive positive soit faible, de 0.34 à 0.71. Les seuils ELF correspondants sont inférieur à 7.7 et 9.8 ou plus. L’AASLD conseille d’envisager une orientation directe en hépatologie lorsque le FIB-4 dépasse 2.67.

Dans l’analyse de Mózes, le FIB-4 (inférieur à 1.3, 2.67 ou plus) suivi de la VCTE (inférieure à 8.0, 10.0 kPa ou plus) donnait une sensibilité de 66 % et une spécificité de 86 % pour la fibrose avancée, 33 % des patients nécessitant encore une biopsie pour conclure.

Quand chaque test induit en erreur

Le FIB-4 et le FibroScan échouent pour des raisons différentes, ce qui est une raison de plus de les utiliser successivement. Le FIB-4 dépend de l’âge, de l’AST et des plaquettes : il est faussement élevé à partir de 65 ans (où l’AASLD utilise un seuil de 2.0 au lieu de 1.3), après une élévation récente de l’AST ou en cas de thrombopénie d’une autre cause, et les recommandations de l’AASLD indiquent qu’il ne doit pas être utilisé chez les patients en phase aiguë et qu’il est moins performant dans le diabète de type 2. Le FibroScan mesure l’élasticité, et l’AASLD note que l’élasticité hépatique augmente non seulement avec la fibrose mais aussi avec la congestion passive, une inflammation marquée et les maladies infiltratives : une insuffisance cardiaque ou une poussée d’hépatite peut donc faire monter la mesure. La VCTE et l’élastographie par résonance magnétique (ERM) s’expriment toutes deux en kilopascals, mais sur des échelles différentes : une valeur d’ERM ne peut donc pas être interprétée selon les seuils de la VCTE. Lorsque les deux tests divergent, ou sont tous deux indéterminés, l’AASLD propose des examens par IRM ou une biopsie hépatique.

Exemple détaillé

Prenons un patient de 58 ans ayant un diabète de type 2 et une stéatose hépatique à l’échographie, une AST à 48 U/L, une ALT à 40 U/L et une numération plaquettaire à 180 × 10⁹/L. Le FIB-4 vaut (58 × 48) / (180 × √40) = 2 784 / 1 138 = 2.45. Cette valeur est supérieure à 1.3 et inférieure à 2.67, dans la zone indéterminée : le FIB-4 seul ne permet ni d’écarter ni de confirmer une fibrose avancée, et l’algorithme de l’AASLD requiert un second test. Une mesure au FibroScan de 6.5 kPa serait inférieure à 8 kPa et exclurait une fibrose avancée, ce qui ramènerait le patient vers un suivi en soins primaires avec un FIB-4 répété tous les 1 à 2 ans. Une mesure de 13.5 kPa serait supérieure à 12 kPa, avec une forte probabilité de fibrose avancée, justifiant un avis spécialisé. Une mesure de 9.5 kPa se situerait dans la zone de 8 à 12 kPa, où un examen par IRM ou un avis spécialisé aide à préciser le stade. Dans chaque cas, c’est le résultat du FibroScan, et non le FIB-4, qui décide de l’étape suivante.

Commencez par la première étape avec le calculateur FIB-4, qui applique les seuils MASLD, à 65 ans et VIH/VHC.