FIB-4とFibroScanの比較：2つの検査の組み合わせ方

FIB-4とFibroScanがそれぞれ測定するもの

FIB-4とFibroScanは、まったく異なる方法で線維化を評価します。Sterlingらが2006年に示したFIB-4は、年齢、AST、ALT、血小板数から計算する指標です：（年齢 × AST）/（血小板数 × √ALT）。一般的な血液検査以外の費用はかからず、どの診療所でも算出できます。FibroScanは振動制御過渡エラストグラフィ（VCTE）の製品名です。肝臓の上の皮膚に当てたプローブが組織に機械的なパルスを送り、生じたせん断波の伝わる速さを計測して、肝硬度をキロパスカル（kPa）で表示します。線維化が進んだ硬い肝臓ほど、波は速く伝わります。FibroScanでは、肝脂肪の指標であるcontrolled attenuation parameter（CAP）も表示できます。つまり、FIB-4は線維化が血液検査に及ぼす影響から線維化を推定し、FibroScanは肝臓そのものの物理的な性質を測定します。そのためFIB-4は多くの人を対象とした一次スクリーニングに適し、FibroScanはFIB-4で除外できなかった少数の集団に適しています。

どちらの検査がより正確か

進行した線維化については、FibroScanのほうがFIB-4より正確ですが、どちらも完全ではなく、組み合わせて使うことで最も効果を発揮します。Mózesらは、VCTEと肝生検の両方を受けた非アルコール性脂肪性肝疾患の患者5,735例を含む37研究の個別データを統合し、2022年にGut誌で発表しました。年齢の中央値は54歳、BMIの中央値は30で、3分の1が2型糖尿病を有し、30%に進行した線維化がありました。進行した線維化に対するROC曲線下面積は、VCTEによる肝硬度で0.85、FIB-4で0.76、NAFLD Fibrosis Scoreで0.73でした。2023年のAASLDプラクティスガイダンスも同じ結論に達しています。FIB-4は統計的にはエラストグラフィやEnhanced Liver Fibrosis（ELF）検査などの血清パネルに劣りますが、安価で広く利用でき、進行した線維化の可能性が低い人を見分けるのに優れているため、引き続き最初の検査として推奨されています。FIB-4の強みは除外にあり、FIB-4で判断がつかない場合にFibroScanが精度を補います。

2段階の診療フローとそのカットオフ値

脂肪性肝疾患に関する2023年のAASLDガイダンスでは、FIB-4を第1段階とし、FIB-4で除外できなかった人には第2段階としてVCTEまたはELFを用います。FIB-4が1.3未満なら低リスクで、プライマリケアで管理でき、前糖尿病、2型糖尿病、または2つ以上の代謝リスク因子がある人では1～2年ごとにFIB-4を再検します。FIB-4が1.3以上なら第2の検査に進みます。VCTEでは、肝硬度8 kPa未満で進行した線維化を除外でき、8～12 kPaは線維化を伴う脂肪性肝炎と関連する可能性があり、12 kPa超は進行した線維化の可能性が高いことと関連します。ただし陽性的中率は0.34～0.71と低くなります。対応するELFのカットオフ値は7.7未満と9.8以上です。AASLDは、FIB-4が2.67を超える場合は肝臓専門医への直接紹介を検討するよう勧めています。

Mózesの解析では、FIB-4（1.3未満、2.67以上）に続いてVCTE（8.0未満、10.0 kPa以上）を行うと、進行した線維化に対する感度は66%、特異度は86%で、最終的な判断のために肝生検が必要な患者が依然として33%残りました。

それぞれの検査が誤りやすい場合

FIB-4とFibroScanは異なる理由で誤った結果を示すため、この点も両者を順に使う理由の1つです。FIB-4は年齢、AST、血小板数に依存するため、65歳以上（AASLDは1.3の代わりに2.0のカットオフ値を使用）、最近のAST上昇後、または他の原因で血小板数が低い場合に偽高値となります。またAASLDのガイダンスは、急性疾患の患者には使用すべきでなく、2型糖尿病では性能が低いとしています。FibroScanは硬さを測定するもので、AASLDは、肝硬度が線維化だけでなく受動的うっ血、高度の炎症、浸潤性疾患でも上昇すると指摘しているため、心不全や肝炎の増悪で測定値が上がることがあります。VCTEと磁気共鳴エラストグラフィ（MRE）はどちらもキロパスカルで表示しますが、尺度が異なるため、MREの値をVCTEのカットオフ値で判定することはできません。2つの検査の結果が一致しない場合や、どちらも中間域の場合、AASLDはMRIに基づく検査または肝生検を提案しています。

計算例

2型糖尿病があり、超音波検査で脂肪肝を認める58歳の患者で、ASTが48 U/L、ALTが40 U/L、血小板数が180 × 10⁹/Lの場合を考えます。FIB-4は（58 × 48）/（180 × √40）= 2,784 / 1,138 = 2.45です。これは1.3を超え2.67を下回る中間域であり、FIB-4だけでは進行した線維化を除外も確定もできないため、AASLDの診療フローでは第2の検査が必要になります。FibroScanの測定値が6.5 kPaなら8 kPa未満で進行した線維化は除外され、患者はプライマリケアでの経過観察に戻り、1～2年ごとにFIB-4を再検します。13.5 kPaなら12 kPa超で進行した線維化の可能性が高く、専門医による評価が必要です。9.5 kPaなら8～12 kPaの範囲にあり、MRIに基づく検査や専門医による評価がステージの判定に役立ちます。いずれの場合も、次のステップを決めるのはFIB-4ではなくFibroScanの結果です。

まずは第1段階として、MASLD、65歳以上、HIV/HCVのカットオフ値に対応したFIB-4計算ツールから始めてください。