FIB-4 vs FibroScan: como os dois testes se complementam

O que o FIB-4 e o FibroScan medem

O FIB-4 e o FibroScan medem a fibrose de maneiras completamente diferentes. O FIB-4, de Sterling e colaboradores em 2006, é um índice calculado a partir de idade, AST, ALT e contagem de plaquetas: (idade × AST) / (plaquetas × √ALT). Ele não custa nada além dos exames de sangue de rotina e pode ser calculado em qualquer consultório. FibroScan é uma marca de elastografia transitória controlada por vibração (VCTE). Uma sonda sobre a pele na região do fígado envia um pulso mecânico ao tecido e cronometra a velocidade da onda de cisalhamento resultante, e o aparelho informa a rigidez hepática em quilopascals (kPa); um fígado mais rígido e mais fibrótico conduz a onda mais rápido. O FibroScan também pode informar o parâmetro de atenuação controlada (CAP), uma medida da gordura hepática. Assim, o FIB-4 infere a fibrose pelos seus efeitos nos exames de sangue, enquanto o FibroScan mede uma propriedade física do próprio fígado. Por isso o FIB-4 é adequado para o rastreamento de primeira linha de muitas pessoas, e o FibroScan para o grupo menor que o FIB-4 não consegue liberar.

Qual teste é mais preciso?

O FibroScan é mais preciso que o FIB-4 para fibrose avançada, mas nenhum dos dois é perfeito, e eles funcionam melhor juntos. Mózes e colaboradores reuniram dados individuais de 37 estudos com 5735 pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica submetidos a VCTE e a biópsia hepática, publicados na Gut em 2022. A mediana de idade foi de 54 anos, a mediana do índice de massa corporal foi de 30, um terço tinha diabetes tipo 2 e 30% tinham fibrose avançada. A área sob a curva ROC para fibrose avançada foi de 0.85 para a rigidez hepática por VCTE, 0.76 para o FIB-4 e 0.73 para o NAFLD Fibrosis Score. A orientação prática da AASLD de 2023 chega à mesma conclusão: o FIB-4 é estatisticamente inferior à elastografia e a painéis séricos como o teste Enhanced Liver Fibrosis (ELF), mas continua recomendado como primeiro passo por ser barato, amplamente disponível e bom para identificar pessoas com baixa probabilidade de fibrose avançada. Seu ponto forte é descartar; o FibroScan acrescenta precisão onde o FIB-4 não é conclusivo.

O fluxo em duas etapas e seus pontos de corte

A orientação da AASLD de 2023 sobre doença hepática gordurosa usa o FIB-4 como primeira etapa e a VCTE ou o ELF como segunda para todos os que o FIB-4 não libera. Um FIB-4 abaixo de 1.3 é de baixo risco, e os pacientes podem ser acompanhados na atenção primária, com o FIB-4 repetido a cada 1 a 2 anos naqueles com pré-diabetes, diabetes tipo 2 ou dois ou mais fatores de risco metabólico. Um FIB-4 de 1.3 ou mais leva ao segundo teste. Na VCTE, uma rigidez hepática abaixo de 8 kPa descarta fibrose avançada, de 8 a 12 kPa pode estar associada a esteato-hepatite fibrótica, e acima de 12 kPa está associada a alta probabilidade de fibrose avançada, embora o valor preditivo positivo seja baixo, de 0.34 a 0.71. Os pontos de corte correspondentes do ELF são abaixo de 7.7 e 9.8 ou mais. A AASLD recomenda considerar o encaminhamento direto à hepatologia quando o FIB-4 é maior que 2.67.

Na análise de Mózes, o FIB-4 (abaixo de 1.3, 2.67 ou mais) seguido da VCTE (abaixo de 8.0, 10.0 kPa ou mais) teve sensibilidade de 66% e especificidade de 86% para fibrose avançada, com 33% dos pacientes ainda precisando de biópsia para uma resposta definitiva.

Quando cada teste engana

O FIB-4 e o FibroScan falham por motivos diferentes, o que é mais uma razão para usá-los em sequência. O FIB-4 depende de idade, AST e plaquetas, por isso fica falsamente alto aos 65 anos ou mais (quando a AASLD usa um ponto de corte de 2.0 em vez de 1.3), após uma elevação recente da AST ou quando as plaquetas estão baixas por outro motivo, e a orientação da AASLD diz que ele não deve ser usado em pacientes com doença aguda e tem desempenho inferior no diabetes tipo 2. O FibroScan mede a rigidez, e a AASLD observa que a rigidez hepática aumenta não só com a fibrose, mas também com congestão passiva, inflamação acentuada e doenças infiltrativas, de modo que insuficiência cardíaca ou uma exacerbação de hepatite podem elevar a leitura. A VCTE e a elastografia por ressonância magnética (MRE) informam ambas em quilopascals, mas em escalas diferentes, por isso um valor de MRE não pode ser interpretado com os pontos de corte da VCTE. Quando os dois testes divergem, ou ambos são indeterminados, a AASLD sugere testes baseados em ressonância magnética ou biópsia hepática.

Exemplo prático

Considere uma pessoa de 58 anos com diabetes tipo 2 e esteatose hepática na ultrassonografia, AST de 48 U/L, ALT de 40 U/L e contagem de plaquetas de 180 × 10⁹/L. O FIB-4 é (58 × 48) / (180 × √40) = 2784 / 1138 = 2.45. Isso fica acima de 1.3 e abaixo de 2.67, na faixa indeterminada, de modo que o FIB-4 sozinho não consegue nem liberar nem confirmar a fibrose avançada, e o fluxo da AASLD pede um segundo teste. Uma leitura de FibroScan de 6.5 kPa ficaria abaixo de 8 kPa e descartaria fibrose avançada, devolvendo o paciente ao acompanhamento na atenção primária com o FIB-4 repetido a cada 1 a 2 anos. Uma leitura de 13.5 kPa ficaria acima de 12 kPa, com alta probabilidade de fibrose avançada, justificando avaliação especializada. Uma leitura de 9.5 kPa ficaria na zona de 8 a 12 kPa, em que testes por ressonância magnética ou avaliação especializada ajudam a definir o estágio. Em cada caso, é o resultado do FibroScan, e não o FIB-4, que decide o próximo passo.

Comece pela primeira etapa na calculadora FIB-4, que aplica os pontos de corte da MASLD, dos 65 anos e de HIV/HCV.