FIB-4 frente a FibroScan: cómo se complementan las dos pruebas

Qué mide cada prueba: FIB-4 y FibroScan

FIB-4 y FibroScan miden la fibrosis de formas completamente distintas. FIB-4, de Sterling y colaboradores en 2006, es un índice calculado a partir de la edad, la AST, la ALT y el recuento de plaquetas: (edad × AST) / (plaquetas × √ALT). No cuesta nada más allá de los análisis de sangre rutinarios y puede calcularse en cualquier consulta. FibroScan es una marca de elastografía de transición controlada por vibración (VCTE). Una sonda colocada sobre la piel encima del hígado envía un pulso mecánico al tejido y mide la velocidad a la que se propaga la onda de cizallamiento resultante, y el equipo informa la rigidez hepática en kilopascales (kPa); un hígado más rígido y más fibrótico transmite la onda más rápido. FibroScan también puede informar el parámetro de atenuación controlada (CAP), una medida de la grasa hepática. Así, FIB-4 deduce la fibrosis a partir de sus efectos en los análisis de sangre, mientras que FibroScan mide una propiedad física del propio hígado. Por eso FIB-4 sirve para el cribado de primera línea de muchas personas, y FibroScan para el grupo más pequeño que FIB-4 no puede descartar.

¿Qué prueba es más precisa?

FibroScan es más preciso que FIB-4 para la fibrosis avanzada, pero ninguno es perfecto, y funcionan mejor juntos. Mózes y colaboradores agruparon datos individuales de 37 estudios con 5,735 pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico a los que se había hecho tanto VCTE como biopsia hepática, en un trabajo publicado en Gut en 2022. La mediana de edad fue de 54 años y la del índice de masa corporal de 30; un tercio tenía diabetes tipo 2 y el 30 % tenía fibrosis avanzada. El área bajo la curva ROC para la fibrosis avanzada fue de 0.85 para la rigidez hepática por VCTE, de 0.76 para FIB-4 y de 0.73 para el NAFLD Fibrosis Score. La guía de práctica clínica de la AASLD de 2023 llega a la misma conclusión: FIB-4 es estadísticamente inferior a la elastografía y a los paneles séricos como la prueba Enhanced Liver Fibrosis (ELF), pero se sigue recomendando en primer lugar porque es barato, está ampliamente disponible y es bueno para identificar a las personas con baja probabilidad de fibrosis avanzada. Su punto fuerte es descartar; FibroScan aporta precisión donde FIB-4 no es concluyente.

El algoritmo en dos pasos y sus puntos de corte

La guía de la AASLD de 2023 sobre la enfermedad del hígado graso usa FIB-4 como primer paso y VCTE o ELF como segundo para cualquier persona a la que FIB-4 no descarte. Un FIB-4 inferior a 1.3 es de riesgo bajo, y los pacientes pueden seguirse en atención primaria, repitiendo FIB-4 cada 1 a 2 años en quienes tienen prediabetes, diabetes tipo 2 o dos o más factores de riesgo metabólico. Un FIB-4 de 1.3 o más lleva a la segunda prueba. En la VCTE, una rigidez hepática inferior a 8 kPa descarta la fibrosis avanzada, de 8 a 12 kPa puede asociarse a esteatohepatitis fibrótica, y superior a 12 kPa se asocia a una alta probabilidad de fibrosis avanzada, aunque el valor predictivo positivo es bajo, de 0.34 a 0.71. Los puntos de corte equivalentes de ELF son inferior a 7.7 y 9.8 o más. La AASLD aconseja valorar la derivación directa a hepatología cuando FIB-4 es superior a 2.67.

En el análisis de Mózes, FIB-4 (inferior a 1.3, 2.67 o más) seguido de VCTE (inferior a 8.0, 10.0 kPa o más) dio una sensibilidad del 66 % y una especificidad del 86 % para la fibrosis avanzada, y el 33 % de los pacientes siguió necesitando una biopsia para una respuesta definitiva.

Cuándo induce a error cada prueba

FIB-4 y FibroScan fallan por motivos distintos, lo que es una razón más para usarlos de forma secuencial. FIB-4 depende de la edad, la AST y las plaquetas, por lo que da valores falsamente altos a partir de los 65 años (donde la AASLD usa un punto de corte de 2.0 en lugar de 1.3), tras una elevación reciente de la AST o cuando las plaquetas están bajas por otro motivo, y la guía de la AASLD indica que no debe usarse en pacientes con enfermedad aguda y que rinde peor en la diabetes tipo 2. FibroScan mide la rigidez, y la AASLD señala que la rigidez hepática aumenta no solo con la fibrosis, sino también con la congestión pasiva, la inflamación intensa y las enfermedades infiltrativas, de modo que una insuficiencia cardíaca o un brote de hepatitis pueden elevar la lectura. La VCTE y la elastografía por resonancia magnética (ERM) expresan ambas el resultado en kilopascales, pero en escalas distintas, así que un valor de ERM no puede interpretarse con los puntos de corte de la VCTE. Cuando las dos pruebas discrepan, o ambas son indeterminadas, la AASLD sugiere pruebas basadas en resonancia magnética o una biopsia hepática.

Ejemplo práctico

Pongamos una persona de 58 años con diabetes tipo 2 y un hígado graso en la ecografía, con una AST de 48 U/L, una ALT de 40 U/L y un recuento de plaquetas de 180 × 10⁹/L. FIB-4 es (58 × 48) / (180 × √40) = 2,784 / 1,138 = 2.45. Es superior a 1.3 e inferior a 2.67, la categoría indeterminada, así que FIB-4 por sí solo no puede descartar ni confirmar una fibrosis avanzada, y el algoritmo de la AASLD pide una segunda prueba. Una lectura de FibroScan de 6.5 kPa sería inferior a 8 kPa y descartaría la fibrosis avanzada, con lo que el paciente volvería al seguimiento en atención primaria repitiendo FIB-4 cada 1 a 2 años. Una lectura de 13.5 kPa sería superior a 12 kPa, una alta probabilidad de fibrosis avanzada, que justifica una valoración por el especialista. Una lectura de 9.5 kPa quedaría en la zona de 8 a 12 kPa, donde las pruebas basadas en resonancia magnética o la revisión por el especialista ayudan a determinar el estadio. En cada caso, es el resultado de FibroScan, no el FIB-4, el que decide el siguiente paso.

Empieza por el primer paso en la calculadora FIB-4, que aplica los puntos de corte de MASLD, de 65 años o más y de VIH/VHC.