Rockall score pre-endoscopico (clinico) e Rockall score completo a confronto

Cosa include il Rockall score pre-endoscopico

Il Rockall score pre-endoscopico, detto anche Rockall score clinico, iniziale o all'ingresso, è la parte che si può calcolare prima di qualsiasi endoscopia. Ha tre elementi. L'età vale 0 sotto i 60 anni, 1 dai 60 ai 79 e 2 dagli 80 in su. Lo shock vale 0 con una pressione sistolica di 100 mmHg o più e una frequenza cardiaca inferiore a 100, 1 con una frequenza di 100 o più e una pressione sistolica di 100 o più, e 2 con una pressione sistolica inferiore a 100. La comorbidità vale 0 in assenza di comorbidità maggiori, 2 per insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica o qualsiasi altra comorbidità maggiore, e 3 per insufficienza renale, insufficienza epatica o neoplasia disseminata. Il totale va da 0 a 7. Rockall e colleghi hanno derivato questi punti su Gut nel 1996 da 4.185 casi di emorragia digestiva superiore acuta nel Regno Unito nel 1993, con la morte come esito, e hanno riportato che il punteggio identificava come a basso rischio il 15% di tutti i casi alla presentazione.

Il calcolatore del Rockall score mostra il solo punteggio pre-endoscopico quando scegli “Non ancora” per l'endoscopia.

Cosa aggiunge l'endoscopia nel Rockall score completo

Il Rockall score completo, detto anche post-endoscopico, aggiunge due elementi endoscopici al punteggio pre-endoscopico e va da 0 a 11. La diagnosi vale 0 per una sindrome di Mallory-Weiss o quando non si vedono lesioni né stigmate di emorragia recente, 1 per tutte le altre diagnosi, come un'ulcera peptica, e 2 per una neoplasia del tratto digestivo superiore. Le stigmate maggiori di emorragia recente valgono 0 quando sono assenti o c'è solo una macchia scura, e 2 per sangue nel tratto digestivo superiore, un coagulo adeso o un vaso visibile o sanguinante a getto. Poiché questi due elementi aggiungono da 0 a 4 punti, per lo stesso paziente il punteggio completo è sempre almeno pari a quello pre-endoscopico. L'articolo su Lancet che ha seguito lo studio su Gut ha applicato il punteggio completo ai 2.531 pazienti dell'audit nazionale britannico del 1993 sottoposti a endoscopia dopo un ricovero in acuto, e ha trovato che 744 di loro (29.4%) avevano un punteggio di 2 o meno.

Perché lo stesso numero di Rockall indica un rischio diverso

Un Rockall score pre-endoscopico e un Rockall score completo con lo stesso numero comportano rischi di morte molto diversi, perché il punteggio completo ha già incorporato i reperti dell'endoscopia. Nell'articolo di Rockall del 1996, un punteggio pre-endoscopico di 2 comportava una mortalità del 5.6%, mentre un punteggio completo di 2 comportava lo 0.2%. Un punteggio pre-endoscopico di 5 comportava il 39.6% contro il 10.8% di un punteggio completo di 5, e il punteggio pre-endoscopico arrivava al 50.0% con 7, dove il punteggio completo si fermava al 27.0%. Il motivo è che l'endoscopia distribuisce i pazienti con lo stesso punteggio pre-endoscopico lungo tutta la scala completa: quelli con una sindrome di Mallory-Weiss, o senza lesioni né stigmate, mantengono il loro punteggio, mentre quelli con altre lesioni, stigmate o tumore salgono. Quindi un punteggio pre-endoscopico alto è un campanello d'allarme, ma dopo l'endoscopia il numero da riportare è il punteggio completo, letto rispetto ai dati del punteggio completo. Leggere una versione con la tabella dell'altra sovrastima o sottostima il rischio.

Mortalità come riportata da Rockall e colleghi nel 1996. Il calcolatore del Rockall score mostra il dato corretto per la versione che calcoli, e rappresenta entrambe le colonne in un grafico.

Cut-off di basso e di alto rischio prima e dopo l'endoscopia

Il cut-off di basso rischio è un Rockall score pre-endoscopico di 0 o un Rockall score completo di 2 o meno, e i cut-off per un rischio di morte più alto sono 4 o più prima dell'endoscopia e 5 o più dopo. I gruppi a basso rischio provengono dagli articoli dello stesso Rockall: lo studio su Gut descriveva il 15% di tutti i casi alla presentazione e il 26% dopo l'endoscopia come a basso rischio di risanguinamento e a rischio di morte trascurabile, e nell'audit su Lancet solo 32 dei 744 pazienti con un punteggio completo di 2 o meno (4.3%) hanno avuto un risanguinamento e uno (0.1%) è morto. Le soglie di rischio più alto provengono da Stanley e colleghi, che hanno seguito 3.012 pazienti consecutivi in sei ospedali di Europa, Nord America, Asia e Oceania (BMJ, 2017). Un punteggio pre-endoscopico di 4 o più prediceva la morte con una sensibilità del 78.6% e una specificità del 65.0%, e un punteggio completo di 5 o più con il 74.0% e il 61.7%. La mortalità complessiva a 30 giorni in quello studio era del 7%.

Un punteggio pre-endoscopico di 0 non significa che il paziente non avrà bisogno di alcun trattamento. Nello studio di Stanley, 436 pazienti (14.7%) avevano un punteggio di 0 prima dell'endoscopia; il 14% di loro ha avuto bisogno di un intervento o è morto, e uno di loro è morto. In uno studio neozelandese del 2015, 15 dei 42 pazienti con punteggio 0 (35.7%) hanno avuto bisogno di trasfusione o trattamento endoscopico, e gli autori hanno concluso che il punteggio pre-endoscopico non dovrebbe essere usato per selezionare i pazienti per l'endoscopia ambulatoriale. Per questa decisione, Stanley ha trovato che un Glasgow-Blatchford score di 1 o meno era la soglia migliore; calcolalo con il calcolatore del Glasgow-Blatchford.

Esempi svolti: punteggio prima e dopo l'endoscopia

Tre pazienti mostrano come il Rockall score pre-endoscopico e quello completo possano restare uguali o divergere una volta eseguita l'endoscopia. Una donna di 45 anni senza malattie importanti vomita più volte e poi emette sangue rosso vivo; la frequenza cardiaca è 88 e la pressione sistolica 124 mmHg. Il suo punteggio pre-endoscopico è 0 per l'età, 0 per lo shock e 0 per la comorbidità, per un totale di 0. L'endoscopia mostra una sindrome di Mallory-Weiss senza stigmate, per cui il punteggio completo resta 0, dove Rockall non ha riportato decessi. Un uomo di 83 anni senza comorbidità maggiori ha melena, frequenza cardiaca di 92 e pressione sistolica di 132 mmHg. La sola età gli dà 2, per cui il punteggio pre-endoscopico è 2, con una mortalità riportata del 5.6%. L'endoscopia non trova lesioni né stigmate, per cui il punteggio completo resta 2, dove la mortalità era dello 0.2%. La terza paziente, una donna di 74 anni con cardiopatia ischemica, va nella direzione opposta.

La mortalità per ciascun punteggio, tra parentesi, proviene da Rockall 1996. Il punteggio pre-endoscopico di 4 della terza paziente raggiunge già la soglia di Stanley per predire la morte, e il suo punteggio completo di 7 comportava un tasso di risanguinamento del 43.8% nell'articolo del 1996. Inserisci ogni paziente nel calcolatore del Rockall score, con l'endoscopia impostata su “Non ancora” e poi su “Sì”, per vedere entrambi i punteggi.