Score de Rockall pré-endoscopique (clinique) vs score de Rockall complet

Ce que comprend le score de Rockall pré-endoscopique

Le score de Rockall pré-endoscopique, aussi appelé score de Rockall clinique, initial ou d’admission, est la partie qui peut être calculée avant toute endoscopie. Il comporte trois items. L’âge vaut 0 avant 60 ans, 1 de 60 à 79 ans et 2 à 80 ans ou plus. Le choc vaut 0 avec une pression artérielle systolique de 100 mmHg ou plus et un pouls inférieur à 100, 1 pour un pouls de 100 ou plus avec une pression systolique de 100 ou plus, et 2 pour une pression systolique inférieure à 100. La comorbidité vaut 0 en l’absence de comorbidité majeure, 2 pour une insuffisance cardiaque, une cardiopathie ischémique ou toute autre comorbidité majeure, et 3 pour une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique ou un cancer disséminé. Le total va de 0 à 7. Rockall et ses collègues ont établi ces points dans Gut en 1996 à partir de 4 185 cas d’hémorragie digestive haute aiguë au Royaume-Uni en 1993, avec le décès comme critère, et ont rapporté que le score désignait 15 % de tous les cas comme à faible risque dès l’admission.

Le calculateur du score de Rockall donne le score pré-endoscopique seul lorsque vous choisissez « Pas encore » pour l’endoscopie.

Ce qu’apporte l’endoscopie dans le score de Rockall complet

Le score de Rockall complet, aussi appelé score post-endoscopique, ajoute deux items endoscopiques au score pré-endoscopique et va de 0 à 11. Le diagnostic vaut 0 pour un syndrome de Mallory-Weiss ou lorsqu’aucune lésion ni aucun stigmate d’hémorragie récente n’est visible, 1 pour tous les autres diagnostics, comme un ulcère peptique, et 2 pour un cancer du tractus digestif haut. Les stigmates majeurs d’hémorragie récente valent 0 en leur absence ou en présence d’une simple tache pigmentée, et 2 pour du sang dans le tractus digestif haut, un caillot adhérent, ou un vaisseau visible ou un saignement en jet. Comme ces deux items ajoutent de 0 à 4 points, le score complet est toujours au moins égal au score pré-endoscopique pour un même patient. L’article du Lancet qui a suivi l’étude de Gut a appliqué le score complet aux 2 531 patients de l’audit national britannique de 1993 ayant eu une endoscopie après une admission en urgence, et a trouvé que 744 d’entre eux (29,4 %) avaient un score de 2 ou moins.

Pourquoi un même nombre de Rockall correspond à un risque différent

Un score de Rockall pré-endoscopique et un score de Rockall complet de même valeur correspondent à des risques de décès très différents, car le score complet intègre déjà les résultats de l’endoscopie. Dans l’article de Rockall de 1996, un score pré-endoscopique de 2 s’accompagnait d’une mortalité de 5,6 %, contre 0,2 % pour un score complet de 2. Un score pré-endoscopique de 5 correspondait à 39,6 % contre 10,8 % pour un score complet de 5, et le score pré-endoscopique atteignait 50,0 % à 7, où le score complet était à 27,0 %. La raison est que l’endoscopie répartit les patients ayant le même score pré-endoscopique sur toute l’échelle complète : ceux qui ont un syndrome de Mallory-Weiss, ou aucune lésion et aucun stigmate, gardent leur score, tandis que ceux qui ont d’autres lésions, des stigmates ou un cancer montent. Un score pré-endoscopique élevé est donc un signal d’alerte, mais après l’endoscopie, le nombre à retenir est le score complet, interprété avec les chiffres du score complet. Lire une version avec le tableau de l’autre surestime ou sous-estime le risque.

Mortalité telle que rapportée par Rockall et ses collègues en 1996. Le calculateur du score de Rockall affiche le chiffre correspondant à la version calculée et représente les deux colonnes sur un graphique.

Seuils de risque faible et de risque plus élevé avant et après l’endoscopie

Le seuil de risque faible est un score de Rockall pré-endoscopique de 0 ou un score de Rockall complet de 2 ou moins, et les seuils d’un risque de décès plus élevé sont de 4 ou plus avant l’endoscopie et de 5 ou plus après. Les groupes à faible risque viennent des articles de Rockall lui-même : l’étude de Gut décrivait 15 % de tous les cas à l’admission et 26 % après l’endoscopie comme présentant un faible risque de récidive hémorragique et un risque de décès négligeable, et dans l’audit du Lancet, seuls 32 des 744 patients ayant un score complet de 2 ou moins (4,3 %) ont récidivé et un (0,1 %) est décédé. Les seuils de risque plus élevé viennent de Stanley et ses collègues, qui ont suivi 3 012 patients consécutifs dans six hôpitaux d’Europe, d’Amérique du Nord, d’Asie et d’Océanie (BMJ, 2017). Un score pré-endoscopique de 4 ou plus prédisait le décès avec une sensibilité de 78,6 % et une spécificité de 65,0 %, et un score complet de 5 ou plus avec 74,0 % et 61,7 %. La mortalité globale à 30 jours dans cette étude était de 7 %.

Un score pré-endoscopique de 0 ne signifie pas qu’un patient n’aura besoin d’aucun traitement. Dans l’étude de Stanley, 436 patients (14,7 %) avaient un score de 0 avant l’endoscopie ; 14 % d’entre eux ont eu besoin d’une intervention ou sont décédés, et l’un d’eux est décédé. Dans une étude néo-zélandaise de 2015, 15 des 42 patients avec un score de 0 (35,7 %) ont eu besoin d’une transfusion ou d’un traitement endoscopique, et les auteurs ont conclu que le score pré-endoscopique ne devait pas servir à sélectionner les patients pour une endoscopie en ambulatoire. Pour cette décision, Stanley a trouvé qu’un score de Glasgow-Blatchford de 1 ou moins était le meilleur seuil ; calculez-le avec le calculateur de Glasgow-Blatchford.

Exemples détaillés : calcul avant et après l’endoscopie

Trois patients montrent comment les scores de Rockall pré-endoscopique et complet peuvent rester identiques ou s’écarter une fois l’endoscopie réalisée. Une femme de 45 ans sans maladie importante vomit à plusieurs reprises puis rejette du sang frais ; son pouls est à 88 et sa pression systolique à 124 mmHg. Son score pré-endoscopique est de 0 pour l’âge, 0 pour le choc et 0 pour la comorbidité, soit un total de 0. L’endoscopie montre un syndrome de Mallory-Weiss sans stigmate : son score complet reste donc à 0, score pour lequel Rockall n’a rapporté aucun décès. Un homme de 83 ans sans comorbidité majeure présente un méléna, un pouls à 92 et une pression systolique à 132 mmHg. L’âge seul lui donne 2 : son score pré-endoscopique est donc de 2, avec une mortalité rapportée de 5,6 %. L’endoscopie ne trouve ni lésion ni stigmate : son score complet reste donc à 2, où la mortalité était de 0,2 %. La troisième patiente, une femme de 74 ans atteinte de cardiopathie ischémique, évolue en sens inverse.

La mortalité pour chaque score, entre parenthèses, provient de Rockall 1996. Le score pré-endoscopique de 4 de la troisième patiente atteint déjà le seuil de Stanley pour prédire le décès, et son score complet de 7 s’accompagnait d’un taux de récidive hémorragique de 43,8 % dans l’article de 1996. Saisissez chaque patient dans le calculateur du score de Rockall, avec l’endoscopie réglée sur « Pas encore » puis sur « Oui », pour voir les deux scores.