درجة Rockall قبل التنظير (السريرية) مقابل درجة Rockall الكاملة
تأتي درجة Rockall في نسختين: درجة ما قبل التنظير، أو السريرية، المحسوبة من العمر والصدمة والأمراض المرافقة، والدرجة الكاملة التي تضيف ما يكشفه التنظير. إليك ما تتضمنه كل منهما، ولماذا يحمل الرقم نفسه خطرًا مختلفًا في كل منهما، وأي الحدود الفاصلة تنطبق قبل التنظير وبعده، وثلاثة مرضى محلولة حالاتهم.
ما الذي تتضمنه درجة Rockall قبل التنظير
درجة Rockall قبل التنظير، وتُسمّى أيضًا درجة Rockall السريرية أو الأولية أو عند القبول، هي الجزء الذي يمكن حسابه قبل أي تنظير. وفيها ثلاثة بنود. يُحتسب العمر 0 تحت 60 عامًا، و1 من 60 إلى 79، و2 عند 80 أو أكثر. وتُحتسب الصدمة 0 مع ضغط دم انقباضي 100 mmHg أو أكثر ونبض أقل من 100، و1 لنبض 100 أو أكثر مع ضغط انقباضي 100 أو أكثر، و2 لضغط انقباضي أقل من 100. وتُحتسب الأمراض المرافقة 0 عند عدم وجود أمراض مرافقة كبرى، و2 لقصور القلب أو مرض القلب الإقفاري أو أي مرض مرافق كبير آخر، و3 للقصور الكلوي أو القصور الكبدي أو الخباثة المنتشرة. ويتراوح المجموع من 0 إلى 7. اشتق Rockall وزملاؤه هذه النقاط في Gut عام 1996 من 4,185 حالة نزف حاد في الجهاز الهضمي العلوي في المملكة المتحدة عام 1993، مع الوفاة نتيجةً، وذكروا أن المقياس حدّد 15% من كل الحالات عند الحضور بوصفها منخفضة الخطر.
- عند الحضور: العمر (0–2) + الصدمة (0–2) + الأمراض المرافقة (0–3). هذه هي درجة Rockall قبل التنظير، أو السريرية، من 0 إلى 7.
- عند التنظير: التشخيص (0–2) + علامات النزف الحديث الكبرى (0 أو 2). يضيف هذان البندان من 0 إلى 4 نقاط.
- درجة ما قبل التنظير + نقاط التنظير. هذه هي درجة Rockall الكاملة، من 0 إلى 11.
تعطي حاسبة درجة Rockall درجة ما قبل التنظير وحدها حين تختار “ليس بعد” للتنظير.
ما الذي يضيفه التنظير في درجة Rockall الكاملة
تضيف درجة Rockall الكاملة، وتُسمّى أيضًا الدرجة التامة أو درجة ما بعد التنظير، بندين من التنظير إلى درجة ما قبل التنظير، وتتراوح من 0 إلى 11. يُحتسب التشخيص 0 لتمزق Mallory-Weiss أو حين لا تُرى آفة ولا علامات نزف حديث، و1 لكل التشخيصات الأخرى، مثل القرحة الهضمية، و2 لخباثة في الجهاز الهضمي العلوي. وتُحتسب علامات النزف الحديث الكبرى 0 حين لا توجد أو توجد بقعة داكنة فقط، و2 لوجود دم في الجهاز الهضمي العلوي، أو خثرة ملتصقة، أو وعاء مرئي أو نازف بتدفق. ولأن هذين البندين يضيفان من 0 إلى 4 نقاط، تكون الدرجة الكاملة دائمًا مساوية على الأقل لدرجة ما قبل التنظير للمريض نفسه. وطبّقت ورقة Lancet التي تلت دراسة Gut الدرجة الكاملة على 2,531 مريضًا في التدقيق الوطني البريطاني لعام 1993 خضعوا للتنظير بعد قبول حاد، فوجدت أن 744 منهم (29.4%) سجّلوا 2 أو أقل.
| البند | النقاط | درجة ما قبل التنظير | الدرجة الكاملة |
|---|---|---|---|
| العمر | 0–2 | نعم | نعم |
| الصدمة (النبض وضغط الدم الانقباضي) | 0–2 | نعم | نعم |
| الأمراض المرافقة | 0 أو 2 أو 3 | نعم | نعم |
| التشخيص بالتنظير | 0–2 | لا | نعم |
| علامات النزف الحديث الكبرى | 0 أو 2 | لا | نعم |
| المدى | 0–7 | 0–11 |
لماذا يعني رقم Rockall نفسه خطرًا مختلفًا
تحمل درجة Rockall قبل التنظير ودرجة Rockall الكاملة بالرقم نفسه خطرَي وفاة مختلفين جدًا، لأن الدرجة الكاملة قد استوعبت بالفعل ما كشفه التنظير. في ورقة Rockall لعام 1996، ارتبطت درجة ما قبل التنظير 2 بوفيات 5.6%، بينما ارتبطت الدرجة الكاملة 2 بـ0.2%. وارتبطت درجة ما قبل التنظير 5 بـ39.6% مقابل 10.8% للدرجة الكاملة 5، وبلغت درجة ما قبل التنظير 50.0% عند 7، حيث كانت الدرجة الكاملة 27.0%. والسبب أن التنظير يوزّع المرضى ذوي درجة ما قبل التنظير نفسها على المقياس الكامل: يحتفظ المصابون بتمزق Mallory-Weiss، أو من لا آفة ولا علامات نزف لديهم، بدرجتهم، بينما يصعد المصابون بآفات أخرى أو علامات نزف أو سرطان. لذا فإن درجة ما قبل التنظير المرتفعة إنذار، لكن بعد التنظير يكون الرقم الذي يُذكر هو الدرجة الكاملة، مقروءًا مقابل أرقام الدرجة الكاملة. وقراءة إحدى النسختين مقابل جدول الأخرى تبالغ في تقدير الخطر أو تقلّل منه.
| الدرجة | الوفيات، درجة ما قبل التنظير | الوفيات، الدرجة الكاملة |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | 0% |
| 1 | 2.4% | 0% |
| 2 | 5.6% | 0.2% |
| 3 | 11.0% | 2.9% |
| 4 | 24.6% | 5.3% |
| 5 | 39.6% | 10.8% |
| 6 | 48.9% | 17.3% |
| 7 | 50.0% | 27.0% |
| 8 أو أكثر | — | 41.1% |
الوفيات كما ذكرها Rockall وزملاؤه عام 1996. تعرض حاسبة درجة Rockall الرقم الصحيح لأي نسخة تحسبها، وترسم العمودين كليهما.
الحدود الفاصلة للخطر المنخفض والأعلى قبل التنظير وبعده
الحد الفاصل للخطر المنخفض هو درجة Rockall قبل التنظير 0 أو درجة Rockall كاملة 2 أو أقل، والحدود الفاصلة لخطر وفاة أعلى هي 4 أو أكثر قبل التنظير و5 أو أكثر بعده. تأتي فئات الخطر المنخفض من أوراق Rockall نفسه: وصفت دراسة Gut 15% من كل الحالات عند الحضور و26% بعد التنظير بأنها منخفضة الخطر لإعادة النزف وذات خطر وفاة ضئيل، وفي تدقيق Lancet لم يُصب بإعادة النزف إلا 32 من أصل 744 مريضًا بدرجة كاملة 2 أو أقل (4.3%) وتوفي واحد (0.1%). وتأتي عتبات الخطر الأعلى من Stanley وزملائه، الذين تابعوا 3,012 مريضًا متتاليًا في ستة مستشفيات في أوروبا وأمريكا الشمالية وآسيا وأوقيانوسيا (BMJ، 2017). تنبأت درجة ما قبل التنظير 4 أو أكثر بالوفاة بحساسية 78.6% ونوعية 65.0%، والدرجة الكاملة 5 أو أكثر بـ74.0% و61.7%. وكانت الوفيات الإجمالية خلال 30 يومًا في تلك الدراسة 7%.
لا تعني درجة ما قبل التنظير 0 أن المريض لن يحتاج إلى علاج. في دراسة Stanley، سجّل 436 مريضًا (14.7%) الدرجة 0 قبل التنظير؛ احتاج 14% منهم إلى تدخل أو توفوا، وتوفي واحد منهم. وفي دراسة نيوزيلندية عام 2015، احتاج 15 من 42 مريضًا سجّلوا 0 (35.7%) إلى نقل دم أو علاج بالتنظير، وخلص الباحثون إلى أنه لا ينبغي استخدام درجة ما قبل التنظير لاختيار المرضى للتنظير في العيادة الخارجية. ولهذا القرار، وجد Stanley أن درجة Glasgow-Blatchford 1 أو أقل هي أفضل عتبة؛ احسبها باستخدام حاسبة Glasgow-Blatchford.
أمثلة محلولة: الحساب قبل التنظير وبعده
يُظهر ثلاثة مرضى كيف يمكن لدرجتَي Rockall قبل التنظير والكاملة أن تبقيا متساويتين أو تتباعدا بعد إجراء التنظير. امرأة عمرها 45 عامًا بلا مرض كبير تتقيأ عدة مرات ثم تتقيأ دمًا طازجًا؛ نبضها 88 وضغطها الانقباضي 124 mmHg. درجة ما قبل التنظير لديها 0 للعمر، و0 للصدمة، و0 للأمراض المرافقة، بمجموع 0. يُظهر التنظير تمزق Mallory-Weiss دون علامات نزف، فتبقى درجتها الكاملة 0، حيث لم يذكر Rockall أي وفيات. ورجل عمره 83 عامًا بلا أمراض مرافقة كبرى لديه تغوّط أسود، ونبضه 92 وضغطه الانقباضي 132 mmHg. العمر وحده يعطيه 2، فتكون درجة ما قبل التنظير لديه 2، بوفيات مذكورة قدرها 5.6%. لا يجد التنظير آفة ولا علامات نزف، فتظل درجته الكاملة 2، حيث كانت الوفيات 0.2%. أما المريضة الثالثة، وهي امرأة عمرها 74 عامًا مصابة بمرض القلب الإقفاري، فتتحرك في الاتجاه المعاكس.
| المريض | نقاط ما قبل التنظير | درجة ما قبل التنظير | نقاط التنظير | الدرجة الكاملة |
|---|---|---|---|---|
| 45، قيء ثم دم طازج، النبض 88، الانقباضي 124 | العمر 0، الصدمة 0، الأمراض المرافقة 0 | 0 (0.2%) | تمزق Mallory-Weiss 0، لا علامات نزف 0 | 0 (0%) |
| 83، تغوّط أسود، النبض 92، الانقباضي 132 | العمر 2، الصدمة 0، الأمراض المرافقة 0 | 2 (5.6%) | لا آفة 0، لا علامات نزف 0 | 2 (0.2%) |
| 74، مرض القلب الإقفاري، النبض 112، الانقباضي 106 | العمر 1، الصدمة 1، الأمراض المرافقة 2 | 4 (24.6%) | قرحة معدية 1، خثرة ملتصقة 2 | 7 (27.0%) |
الوفيات عند كل درجة، بين قوسين، من Rockall 1996. تستوفي درجة ما قبل التنظير 4 لدى المريضة الثالثة أصلًا عتبة Stanley للتنبؤ بالوفاة، وارتبطت درجتها الكاملة 7 بمعدل إعادة نزف قدره 43.8% في ورقة 1996. أدخل كل مريض في حاسبة درجة Rockall، مع ضبط التنظير على “ليس بعد” ثم “نعم”، لترى الدرجتين كلتيهما.
أسئلة
هل درجة Rockall السريرية هي نفسها درجة ما قبل التنظير؟
نعم. درجات Rockall السريرية والأولية وعند القبول وقبل التنظير تعني كلها البنود الثلاثة نفسها، العمر والصدمة والأمراض المرافقة، محسوبة من 0 إلى 7.
هل يمكن أن تكون درجة Rockall الكاملة أقل من درجة ما قبل التنظير؟
لا. يضيف التنظير من 0 إلى 4 نقاط. لكن الوفيات عند رقم معين أقل في الدرجة الكاملة: 0.2% عند الدرجة الكاملة 2 مقابل 5.6% عند درجة ما قبل التنظير 2.
هل تعني درجة ما قبل التنظير 0 أن المريض يمكنه العودة إلى المنزل؟
ليس وحدها. في دراسة أُجريت عام 2015، ظل 35.7% من المرضى الذين سجّلوا 0 بحاجة إلى نقل دم أو علاج بالتنظير. ووجدت Stanley 2017 أن درجة Glasgow-Blatchford 1 أو أقل هي أفضل عتبة للرعاية في العيادة الخارجية.
لماذا تستخدم الصدمة نبضًا قدره 100؟
تحتسب Rockall 1996 نقطة واحدة لتسرّع القلب، أي نبض 100 أو أكثر مع ضغط انقباضي 100 mmHg أو أكثر، ونقطتين لانخفاض الضغط، أي ضغط انقباضي أقل من 100 mmHg، أيًّا كان النبض.
هل يستطيع AskMed شرح مقاييس نزف الجهاز الهضمي مع المصادر؟
نعم. يجيب AskMed عن الأسئلة الطبية من المجلات والإرشادات ونشرات الأدوية ويوثّق كل معلومة. وهو متاح على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38(3):316–321. doi:10.1136/gut.38.3.316
- Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Lancet. 1996;347:1138–1140. doi:10.1016/S0140-6736(96)90607-8
- Stanley AJ, Laine L, Dalton HR, et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ. 2017;356:i6432. doi:10.1136/bmj.i6432
- Johnston MR, Murray IA, Schultz M, et al. Does preendoscopy Rockall score safely identify low risk patients following upper gastrointestinal haemorrhage? Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:410702. doi:10.1155/2015/410702
