Escore de Rockall pré-endoscópico (clínico) vs o escore de Rockall completo

O que o escore de Rockall pré-endoscópico inclui

O escore de Rockall pré-endoscópico, também chamado de escore de Rockall clínico, inicial ou de admissão, é a parte que pode ser calculada antes de qualquer endoscopia. Tem três itens. A idade vale 0 abaixo de 60 anos, 1 de 60 a 79 e 2 a partir de 80. O choque vale 0 com pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou mais e pulso abaixo de 100, 1 com pulso de 100 ou mais e pressão sistólica de 100 ou mais, e 2 com pressão sistólica abaixo de 100. A comorbidade vale 0 sem comorbidade importante, 2 para insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica ou qualquer outra comorbidade importante, e 3 para insuficiência renal, insuficiência hepática ou neoplasia maligna disseminada. O total vai de 0 a 7. Rockall e colaboradores derivaram esses pontos na Gut em 1996 a partir de 4.185 casos de hemorragia digestiva alta aguda no Reino Unido em 1993, com a morte como desfecho, e relataram que o escore identificou 15% de todos os casos na apresentação como de baixo risco.

A calculadora do escore de Rockall mostra apenas o escore pré-endoscópico quando você escolhe “Ainda não” para a endoscopia.

O que a endoscopia acrescenta no escore de Rockall completo

O escore de Rockall completo, também chamado de escore total ou pós-endoscópico, acrescenta dois itens endoscópicos ao escore pré-endoscópico e vai de 0 a 11. O diagnóstico vale 0 para laceração de Mallory-Weiss ou quando não se vê lesão nem estigmas de sangramento recente, 1 para todos os outros diagnósticos, como úlcera péptica, e 2 para neoplasia maligna do trato digestivo alto. Os estigmas maiores de sangramento recente valem 0 quando não há nenhum ou apenas um ponto escuro, e 2 para sangue no trato digestivo alto, coágulo aderido ou vaso visível ou em jato. Como esses dois itens somam de 0 a 4 pontos, o escore completo é sempre pelo menos tão alto quanto o escore pré-endoscópico do mesmo paciente. O artigo da Lancet que se seguiu ao estudo da Gut aplicou o escore completo aos 2.531 pacientes da auditoria nacional britânica de 1993 submetidos a endoscopia após uma internação aguda e constatou que 744 deles (29,4%) tiveram escore de 2 ou menos.

Por que o mesmo número de Rockall significa um risco diferente

Um escore de Rockall pré-endoscópico e um escore de Rockall completo com o mesmo número têm riscos de morte muito diferentes, porque o escore completo já incorporou o que a endoscopia encontrou. No artigo de Rockall de 1996, um escore pré-endoscópico de 2 teve mortalidade de 5,6%, enquanto um escore completo de 2 teve 0,2%. Um escore pré-endoscópico de 5 teve 39,6%, contra 10,8% de um escore completo de 5, e o escore pré-endoscópico chegou a 50,0% com 7, quando o escore completo estava em 27,0%. O motivo é que a endoscopia distribui pacientes com o mesmo escore pré-endoscópico ao longo de toda a escala completa: os que têm laceração de Mallory-Weiss, ou nenhuma lesão e nenhum estigma, mantêm seu escore, enquanto os que têm outras lesões, estigmas ou câncer sobem. Assim, um escore pré-endoscópico alto é um alerta, mas, após a endoscopia, o número a citar é o escore completo, lido na tabela do escore completo. Ler uma versão na tabela da outra superestima ou subestima o risco.

Mortalidade conforme relatada por Rockall e colaboradores em 1996. A calculadora do escore de Rockall mostra o número correto para a versão que você calcular e traz as duas colunas em gráfico.

Pontos de corte de baixo risco e de risco mais alto antes e depois da endoscopia

O ponto de corte de baixo risco é um escore de Rockall pré-endoscópico de 0 ou um escore de Rockall completo de 2 ou menos, e os pontos de corte para maior risco de morte são 4 ou mais antes da endoscopia e 5 ou mais depois dela. Os grupos de baixo risco vêm dos próprios artigos de Rockall: o estudo da Gut descreveu 15% de todos os casos na apresentação e 26% após a endoscopia como de baixo risco de ressangramento e risco desprezível de morte, e na auditoria da Lancet apenas 32 de 744 pacientes com escore completo de 2 ou menos (4,3%) ressangraram e um (0,1%) morreu. Os limiares de risco mais alto vêm de Stanley e colaboradores, que acompanharam 3.012 pacientes consecutivos em seis hospitais da Europa, América do Norte, Ásia e Oceania (BMJ, 2017). Um escore pré-endoscópico de 4 ou mais previu morte com sensibilidade de 78,6% e especificidade de 65,0%, e um escore completo de 5 ou mais, com 74,0% e 61,7%. A mortalidade global em 30 dias nesse estudo foi de 7%.

Um escore pré-endoscópico de 0 não significa que o paciente não precisará de tratamento. No estudo de Stanley, 436 pacientes (14,7%) tiveram escore 0 antes da endoscopia; 14% deles precisaram de uma intervenção ou morreram, e um deles morreu. Em um estudo neozelandês de 2015, 15 de 42 pacientes com escore 0 (35,7%) precisaram de transfusão ou tratamento endoscópico, e os autores concluíram que o escore pré-endoscópico não deve ser usado para selecionar pacientes para endoscopia ambulatorial. Para essa decisão, Stanley constatou que um escore de Glasgow-Blatchford de 1 ou menos foi o melhor limiar; calcule-o com a calculadora de Glasgow-Blatchford.

Exemplos resolvidos: cálculo antes e depois da endoscopia

Três pacientes mostram como os escores de Rockall pré-endoscópico e completo podem ficar iguais ou se afastar depois da endoscopia. Uma mulher de 45 anos sem doença importante vomita várias vezes e depois elimina sangue vivo; o pulso é 88 e a pressão sistólica, 124 mmHg. Seu escore pré-endoscópico é 0 para idade, 0 para choque e 0 para comorbidade, total de 0. A endoscopia mostra uma laceração de Mallory-Weiss sem estigmas, então seu escore completo continua 0, em que Rockall não relatou mortes. Um homem de 83 anos sem comorbidade importante tem melena, pulso de 92 e pressão sistólica de 132 mmHg. Só a idade lhe dá 2, então seu escore pré-endoscópico é 2, com mortalidade relatada de 5,6%. A endoscopia não encontra lesão nem estigmas, então seu escore completo continua 2, em que a mortalidade foi de 0,2%. A terceira paciente, uma mulher de 74 anos com cardiopatia isquêmica, segue o caminho oposto.

A mortalidade em cada escore, entre parênteses, é de Rockall 1996. O escore pré-endoscópico de 4 da terceira paciente já atinge o limiar de Stanley para prever morte, e seu escore completo de 7 teve taxa de ressangramento de 43,8% no artigo de 1996. Insira cada paciente na calculadora do escore de Rockall, com a endoscopia em “Ainda não” e depois em “Sim”, para ver os dois escores.