内視鏡前（臨床）Rockallスコアと完全Rockallスコア

内視鏡前Rockallスコアに含まれる項目

内視鏡前Rockallスコアは、臨床、初期、入院時Rockallスコアとも呼ばれ、内視鏡を行う前に採点できる部分です。3つの項目があります。年齢は60歳未満で0点、60〜79歳で1点、80歳以上で2点です。ショックは、収縮期血圧100 mmHg以上かつ脈拍100未満で0点、脈拍100以上かつ収縮期血圧100以上で1点、収縮期血圧100未満で2点です。併存疾患は、主要な併存疾患なしで0点、心不全、虚血性心疾患、その他の主要な併存疾患で2点、腎不全、肝不全、播種性悪性腫瘍で3点です。合計は0〜7点です。Rockallらは1996年にGutで、1993年の英国の急性上部消化管出血4,185例から死亡を評価項目としてこれらの配点を導出し、このスコアで来院時に全症例の15%を低リスクとして抽出できたと報告しました。

Rockallスコア計算ツールで内視鏡に「まだ」を選ぶと、内視鏡前スコアのみが表示されます。

完全Rockallスコアで内視鏡が加えるもの

完全Rockallスコアは、内視鏡後スコアとも呼ばれ、内視鏡前スコアに内視鏡の2項目を加えたもので、0〜11点です。診断は、マロリー・ワイス裂傷、または病変も最近の出血の徴候も見られない場合に0点、消化性潰瘍などその他のすべての診断で1点、上部消化管の悪性腫瘍で2点です。最近の出血の主要な徴候は、なし、または黒色斑のみで0点、上部消化管内の血液、付着凝血塊、露出血管または噴出性出血で2点です。この2項目で0〜4点が加わるため、同じ患者では完全スコアは常に内視鏡前スコア以上になります。Gutの研究に続くLancetの論文では、1993年の英国全国監査で急性入院後に内視鏡を受けた患者2,531人に完全スコアを適用し、そのうち744人（29.4%）が2点以下でした。

同じRockallの数値でもリスクが異なる理由

同じ数値の内視鏡前Rockallスコアと完全Rockallスコアは、死亡のリスクが大きく異なります。完全スコアはすでに内視鏡所見を取り込んでいるからです。Rockallの1996年の論文では、内視鏡前スコア2の死亡率は5.6%でしたが、完全スコア2では0.2%でした。内視鏡前スコア5は39.6%で、完全スコア5の10.8%に対し、内視鏡前スコアは7で50.0%に達しましたが、完全スコア7では27.0%でした。その理由は、内視鏡によって同じ内視鏡前スコアの患者が完全スコアの尺度全体に振り分けられるからです。マロリー・ワイス裂傷や、病変も出血徴候もない患者はスコアがそのままで、ほかの病変、出血徴候、がんのある患者はスコアが上がります。したがって、高い内視鏡前スコアは警告ですが、内視鏡後に示すべき数値は完全スコアであり、完全スコアの数値と照らし合わせて読みます。一方の版をもう一方の表で読むと、リスクを過大評価または過小評価することになります。

死亡率はRockallらが1996年に報告したものです。Rockallスコア計算ツールは、採点した版に応じた正しい数値を表示し、両方の列をグラフにしています。

内視鏡前後の低リスクと高リスクのカットオフ値

低リスクのカットオフ値は内視鏡前Rockallスコア0または完全Rockallスコア2以下で、死亡のリスクがより高いことを示すカットオフ値は内視鏡前で4以上、内視鏡後で5以上です。低リスク群はRockall自身の論文に由来します。Gutの研究は、来院時に全症例の15%、内視鏡後に26%を、再出血のリスクが低く死亡のリスクがごくわずかな群と説明しており、Lancetの監査では完全スコア2以下の744人のうち再出血したのは32人（4.3%）、死亡したのは1人（0.1%）だけでした。高リスクの閾値は、欧州、北米、アジア、オセアニアの6病院で連続患者3,012人を追跡したStanleyらの研究（BMJ、2017年）に由来します。内視鏡前スコア4以上は感度78.6%、特異度65.0%で、完全スコア5以上は74.0%と61.7%で死亡を予測しました。この研究の全体の30日死亡率は7%でした。

内視鏡前スコア0は、患者が治療を必要としないことを意味しません。Stanleyの研究では436人（14.7%）が内視鏡前スコア0で、そのうち14%が介入を必要としたか死亡し、1人が死亡しました。2015年のニュージーランドの研究では、スコア0の患者42人中15人（35.7%）が輸血または内視鏡治療を必要とし、著者らは内視鏡前スコアを外来内視鏡の対象患者の選択に使うべきではないと結論しました。その判断について、StanleyはGlasgow-Blatchfordスコア1以下が最良の閾値であることを示しました。Glasgow-Blatchford計算ツールで採点してください。

計算例：内視鏡前後の採点

3人の患者で、内視鏡を行った後に内視鏡前スコアと完全Rockallスコアが同じままのこともあれば、離れていくこともあることを示します。主要な疾患のない45歳の女性が何度か嘔吐した後に鮮血を吐きました。脈拍は88、収縮期血圧は124 mmHgです。内視鏡前スコアは年齢0、ショック0、併存疾患0で合計0点です。内視鏡ではマロリー・ワイス裂傷で出血徴候はなく、完全スコアも0点のままで、Rockallはこのスコアでの死亡を報告していません。主要な併存疾患のない83歳の男性は黒色便があり、脈拍92、収縮期血圧132 mmHgです。年齢だけで2点となり、内視鏡前スコアは2点で、報告された死亡率は5.6%です。内視鏡では病変も出血徴候もなく、完全スコアも2点のままで、死亡率は0.2%でした。3人目の、虚血性心疾患のある74歳の女性は逆方向に動きます。

括弧内の各スコアでの死亡率はRockall 1996によるものです。3人目の患者の内視鏡前スコア4はすでにStanleyの死亡予測の閾値を満たしており、完全スコア7の再出血率は1996年の論文で43.8%でした。Rockallスコア計算ツールに各患者を入力し、内視鏡を「まだ」、次に「はい」に設定すると、両方のスコアを確認できます。