Escala de Rockall preendoscópica (clínica) frente a la escala de Rockall completa

Qué incluye la escala de Rockall preendoscópica

La escala de Rockall preendoscópica, también llamada escala de Rockall clínica, inicial o de ingreso, es la parte que se puede puntuar antes de cualquier endoscopia. Tiene tres ítems. La edad puntúa 0 por debajo de 60 años, 1 de 60 a 79 y 2 a partir de 80. El shock puntúa 0 con una presión arterial sistólica de 100 mmHg o más y un pulso menor de 100, 1 con un pulso de 100 o más y una presión sistólica de 100 o más, y 2 con una presión sistólica menor de 100. La comorbilidad puntúa 0 sin comorbilidad mayor, 2 por insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica o cualquier otra comorbilidad mayor, y 3 por insuficiencia renal, insuficiencia hepática o neoplasia diseminada. El total va de 0 a 7. Rockall y colaboradores obtuvieron estos puntos en Gut en 1996 a partir de 4,185 casos de hemorragia digestiva alta aguda en el Reino Unido en 1993, con la muerte como resultado, y describieron que la escala identificaba al ingreso al 15% de todos los casos como de riesgo bajo.

La calculadora de la escala de Rockall da solo la puntuación preendoscópica cuando eliges “Todavía no” en la endoscopia.

Qué añade la endoscopia en la escala de Rockall completa

La escala de Rockall completa, también llamada posendoscópica, añade dos ítems endoscópicos a la puntuación preendoscópica y va de 0 a 11. El diagnóstico puntúa 0 en un desgarro de Mallory-Weiss o cuando no se ve lesión ni estigmas de hemorragia reciente, 1 en todos los demás diagnósticos, como una úlcera péptica, y 2 en una neoplasia maligna del tubo digestivo alto. Los estigmas mayores de hemorragia reciente puntúan 0 cuando no hay ninguno o solo un punto oscuro, y 2 cuando hay sangre en el tubo digestivo alto, un coágulo adherido o un vaso visible o con sangrado en chorro. Como estos dos ítems añaden de 0 a 4 puntos, la puntuación completa siempre es al menos tan alta como la preendoscópica en el mismo paciente. El artículo de The Lancet que siguió al estudio de Gut aplicó la puntuación completa a los 2,531 pacientes de la auditoría nacional británica de 1993 a los que se hizo una endoscopia tras un ingreso agudo, y encontró que 744 de ellos (29.4%) puntuaban 2 o menos.

Por qué el mismo número de Rockall significa un riesgo distinto

Una puntuación de Rockall preendoscópica y una completa con el mismo número conllevan riesgos de muerte muy distintos, porque la puntuación completa ya ha incorporado lo que encontró la endoscopia. En el artículo de Rockall de 1996, una puntuación preendoscópica de 2 se asoció a una mortalidad del 5.6%, mientras que una completa de 2 se asoció al 0.2%. Una puntuación preendoscópica de 5 se asoció al 39.6% frente al 10.8% de una completa de 5, y la preendoscópica llegó al 50.0% con 7, donde la completa estaba en el 27.0%. El motivo es que la endoscopia reparte a los pacientes con la misma puntuación preendoscópica a lo largo de toda la escala completa: los que tienen un desgarro de Mallory-Weiss, o ni lesión ni estigmas, mantienen su puntuación, mientras que los que tienen otras lesiones, estigmas o cáncer suben. Así que una puntuación preendoscópica alta es una advertencia, pero tras la endoscopia la cifra que hay que citar es la puntuación completa, interpretada con las cifras de la puntuación completa. Interpretar una versión con la tabla de la otra sobrestima o subestima el riesgo.

Mortalidad según Rockall y colaboradores en 1996. La calculadora de la escala de Rockall muestra la cifra correcta para la versión que puntúes y representa ambas columnas en un gráfico.

Puntos de corte de riesgo bajo y de mayor riesgo antes y después de la endoscopia

El punto de corte de riesgo bajo es una puntuación de Rockall preendoscópica de 0 o una completa de 2 o menos, y los puntos de corte de mayor riesgo de muerte son 4 o más antes de la endoscopia y 5 o más después. Los grupos de riesgo bajo proceden de los propios artículos de Rockall: el estudio de Gut describió al 15% de todos los casos al ingreso y al 26% tras la endoscopia como de riesgo bajo de resangrado y riesgo de muerte despreciable, y en la auditoría de The Lancet solo 32 de 744 pacientes con una puntuación completa de 2 o menos (4.3%) resangraron y uno (0.1%) murió. Los umbrales de mayor riesgo proceden de Stanley y colaboradores, que siguieron a 3,012 pacientes consecutivos en seis hospitales de Europa, Norteamérica, Asia y Oceanía (BMJ, 2017). Una puntuación preendoscópica de 4 o más predijo la muerte con una sensibilidad del 78.6% y una especificidad del 65.0%, y una completa de 5 o más con un 74.0% y un 61.7%. La mortalidad global a 30 días en ese estudio fue del 7%.

Una puntuación preendoscópica de 0 no significa que el paciente no vaya a necesitar tratamiento. En el estudio de Stanley, 436 pacientes (14.7%) puntuaron 0 antes de la endoscopia; el 14% de ellos necesitó una intervención o murió, y uno de ellos murió. En un estudio de Nueva Zelanda de 2015, 15 de 42 pacientes con 0 (35.7%) necesitaron transfusión o tratamiento endoscópico, y los autores concluyeron que la puntuación preendoscópica no debía usarse para seleccionar pacientes para endoscopia ambulatoria. Para esa decisión, Stanley encontró que una escala de Glasgow-Blatchford de 1 o menos era el mejor umbral; calcúlala con la calculadora de Glasgow-Blatchford.

Ejemplos prácticos: puntuar antes y después de la endoscopia

Tres pacientes muestran cómo las puntuaciones de Rockall preendoscópica y completa pueden mantenerse iguales o separarse una vez hecha la endoscopia. Una mujer de 45 años sin enfermedades importantes vomita varias veces y después expulsa sangre fresca; su pulso es de 88 y su presión sistólica de 124 mmHg. Su puntuación preendoscópica es 0 por la edad, 0 por el shock y 0 por la comorbilidad, un total de 0. La endoscopia muestra un desgarro de Mallory-Weiss sin estigmas, así que su puntuación completa se mantiene en 0, donde Rockall no describió ninguna muerte. Un hombre de 83 años sin comorbilidad mayor tiene melena, un pulso de 92 y una presión sistólica de 132 mmHg. Solo la edad le da 2, así que su puntuación preendoscópica es 2, con una mortalidad descrita del 5.6%. La endoscopia no encuentra lesión ni estigmas, así que su puntuación completa sigue siendo 2, donde la mortalidad fue del 0.2%. La tercera paciente, una mujer de 74 años con cardiopatía isquémica, va en sentido contrario.

La mortalidad con cada puntuación, entre paréntesis, procede de Rockall 1996. La puntuación preendoscópica de 4 de la tercera paciente ya alcanza el umbral de Stanley para predecir la muerte, y su puntuación completa de 7 se asoció a una tasa de resangrado del 43.8% en el artículo de 1996. Introduce cada paciente en la calculadora de la escala de Rockall, con la endoscopia en “Todavía no” y después en “Sí”, para ver ambas puntuaciones.