Delta gap e relação delta-delta: como calcular e interpretar

O que o delta gap e a relação delta-delta medem

O delta gap e a relação delta-delta partem da mesma ideia: quando um ácido forte, como o ácido lático, se acumula, cada íon hidrogênio que ele libera é tamponado por um íon bicarbonato, e o ânion do ácido permanece como ânion não medido. Assim, numa acidose metabólica pura com ânion gap elevado, a elevação do ânion gap (ΔAG) deveria corresponder aproximadamente à queda do bicarbonato (ΔHCO₃⁻). Wrenn descreveu a diferença entre os dois, ΔAG menos ΔHCO₃⁻, como delta gap em 1990. A relação delta-delta, em vez disso, divide um pelo outro, ΔAG / ΔHCO₃⁻, e espera um valor próximo de 1. Quando o bicarbonato caiu mais do que o gap subiu, uma segunda acidose, com ânion gap normal, provavelmente está acrescentando cloreto. Quando caiu menos, algo está sustentando o bicarbonato, na maioria das vezes uma alcalose metabólica. Nenhum dos dois números faz diagnóstico sozinho; ambos são sinais para procurar um segundo processo.

Qual ânion gap normal subtrair

O ânion gap normal que você subtrai define a resposta. A melhor referência é o ânion gap do próprio paciente quando estava bem, porque os valores normais variam entre as pessoas. Sem ele, use o meio da faixa de referência do seu laboratório em vez de um valor de livro: a calculadora de ânion gap usa por padrão 3 a 11 mmol/L sem potássio, a faixa citada para analisadores com eletrodos íon-seletivos, cujo meio é 7, enquanto analisadores mais antigos de fluxo contínuo davam gaps médios próximos de 12 mmol/L. Kraut e Nagami mostram por que isso importa com dois pacientes hipotéticos: com um gap basal de 3 mmol/L, um lactato de 6 mmol/L ainda deixava o gap em 9, dentro da faixa normal, enquanto com um basal de 10 a mesma elevação do lactato levava o gap para fora da faixa. Corrija o gap para albumina baixa com a equação de Figge antes de calcular qualquer um dos deltas, ou um paciente com hipoalbuminemia vai parecer ter uma acidose adicional com gap normal.

Como interpretar o delta gap

O delta gap de Wrenn é interpretado com uma margem de 6 mmol/L para cada lado do zero. Um delta gap maior que +6 significa que o ânion gap subiu mais do que o bicarbonato caiu, e Wrenn escreveu que nesse caso geralmente há uma alcalose metabólica, que mantém o bicarbonato mais alto do que o ácido acrescentado sozinho permitiria. Um delta gap menor que −6 significa que o bicarbonato caiu mais do que o gap explica, e geralmente há também uma acidose hiperclorêmica (com ânion gap normal). Valores entre −6 e +6 são compatíveis com uma acidose com ânion gap elevado isolada. A margem existe porque nem o gap normal nem o bicarbonato normal são conhecidos com exatidão para cada paciente, e um erro de alguns mmol/L em qualquer uma das referências desloca o delta gap na mesma medida. A tabela abaixo resume a interpretação; ela é uma pista a ser conferida com a história, a gasometria e outros exames.

Como interpretar a relação delta-delta

A relação delta-delta traz a mesma informação que o delta gap, na forma de razão, e seu valor esperado depende de qual ácido está presente. Kraut e Nagami resumem os dados em humanos: a razão foi próxima de 1:1 na cetoacidose, mas teve média de 1.5 na acidose lática, e em ratos nefrectomizados que receberam ácido lático chegou a 1.8:1. Duas coisas explicam a diferença entre os dois ácidos. O lactato e os prótons se distribuem por volumes diferentes do organismo, e os rins excretam os ânions cetônicos muito mais rápido que o lactato: a fração de excreção foi de cerca de 45.8% para as cetonas contra 4.7% para o lactato, de modo que os ânions dos cetoácidos saem do sangue enquanto o déficit de bicarbonato permanece. Uma razão claramente abaixo de 1 sugere, portanto, uma acidose com ânion gap normal ao lado da acidose com gap elevado, ou perda urinária de ânions de cetoácidos. Uma razão bem acima do que a acidose lática produz sugere que uma alcalose metabólica está sustentando o bicarbonato.

Como o denominador é a queda do bicarbonato, a razão fica instável quando o bicarbonato está próximo do normal: uma queda de 1 ou 2 mmol/L transforma pequenos erros em razões grandes. O delta gap, que é uma diferença e não uma razão, se comporta melhor nessa faixa.

Exemplo resolvido: uma acidose com gap elevado ou dois distúrbios?

Considere sódio 140, cloreto 104 e bicarbonato 12 mmol/L, albumina 4.0 g/dL e uma faixa de ânion gap do laboratório de 3 a 11 mmol/L. O ânion gap é 140 − (104 + 12) = 24 mmol/L, e a albumina normal não exige correção. Usando o meio da faixa do laboratório, 7, como gap normal, o ΔAG é 24 − 7 = 17. O bicarbonato caiu de 24 para 12, então o ΔHCO₃⁻ é 12. O delta gap é 17 − 12 = +5, dentro da margem de ±6 de Wrenn, e a relação delta-delta é 17 / 12 = 1.4, na faixa descrita para a acidose lática: isso é compatível com uma acidose com ânion gap elevado isolada. Agora mude apenas o cloreto para 112. O gap cai para 16, o ΔAG para 9, enquanto o ΔHCO₃⁻ continua 12: o delta gap é −3 e a razão 0.75. Isso aponta para uma acidose com gap normal associada, embora o delta gap ainda esteja dentro da margem, por isso as duas leituras são conferidas juntas.

Se a albumina desse segundo paciente fosse 2.0 g/dL, o gap corrigido seria 16 + 2.5 × 2 = 21, o ΔAG 14 e o delta gap +2, e a aparente segunda acidose desapareceria. Passe os valores primeiro pela calculadora de ânion gap corrigido pela albumina e depois faça a conta dos deltas.

Por que a relação delta-delta pode enganar

A revisão de Rastegar de 2007 no Journal of the American Society of Nephrology concluiu que a relação delta-delta deve ser usada com cautela para diagnosticar distúrbios acidobásicos mistos: embora a razão média em pacientes selecionados seja próxima de 1, ela varia muito de um paciente para outro. O ânion gap normal de cada paciente é incerto, e a faixa normal numa população abrange 8 a 10 mmol/L. Os prótons e o ânion do ácido se distribuem por volumes diferentes do organismo, e a água que sai das células durante o tamponamento dilui o cloreto, de modo que a queda plasmática do bicarbonato não acompanha exatamente a carga ácida. Os ânions cetônicos são excretados na urina, então na cetoacidose a razão cai com o tempo mesmo sem um novo distúrbio. O delta gap e a relação delta-delta são mais bem tratados como sinais para procurar uma causa, como vômitos ou uso de diuréticos por trás de uma alcalose metabólica, ou diarreia ou um grande volume de soro fisiológico por trás de uma acidose hiperclorêmica, e não como prova de que existe um segundo distúrbio.