Delta gap y cociente delta: cómo calcularlos e interpretarlos

Qué miden el delta gap y el cociente delta

El delta gap y el cociente delta parten de una misma idea: cuando se acumula un ácido fuerte como el ácido láctico, cada ion hidrógeno que libera queda amortiguado por un ion bicarbonato, y el anión del ácido permanece como anión no medido. Así, en una acidosis metabólica con anión gap elevado pura, el aumento del anión gap (ΔAG) debería coincidir aproximadamente con el descenso del bicarbonato (ΔHCO₃⁻). Wrenn describió en 1990 la diferencia entre ambos, ΔAG menos ΔHCO₃⁻, como el delta gap. El cociente delta, en cambio, divide uno entre otro, ΔAG / ΔHCO₃⁻, y espera un valor cercano a 1. Cuando el bicarbonato ha bajado más de lo que ha subido el gap, probablemente una segunda acidosis con anión gap normal está aportando cloro. Cuando ha bajado menos, algo mantiene el bicarbonato alto, casi siempre una alcalosis metabólica. Ninguno de los dos valores diagnostica nada por sí solo; ambos son avisos para buscar un segundo proceso.

Qué anión gap normal restar

El anión gap normal que se resta decide la respuesta. La mejor referencia es el anión gap del propio paciente cuando estaba bien, porque los valores normales varían entre personas. Si no se dispone de él, usa el punto medio del intervalo de referencia de tu laboratorio en lugar de una cifra de manual: la calculadora del anión gap usa por defecto de 3 a 11 mmol/L sin potasio, el intervalo citado para los analizadores con electrodos selectivos de iones, cuyo punto medio es 7, mientras que los antiguos analizadores de flujo continuo daban gaps medios cercanos a 12 mmol/L. Kraut y Nagami muestran por qué importa con dos pacientes hipotéticos: con un gap basal de 3 mmol/L, un lactato de 6 mmol/L dejaba aún el gap en 9, dentro del intervalo normal, mientras que con un gap basal de 10 el mismo aumento del lactato sacaba el gap del intervalo. Corrige el gap por la albúmina baja con la ecuación de Figge antes de calcular cualquiera de los dos deltas, o un paciente con hipoalbuminemia parecerá tener una acidosis adicional con gap normal.

Cómo interpretar el delta gap

El delta gap de Wrenn se interpreta con un margen de 6 mmol/L a cada lado del cero. Un delta gap mayor de +6 significa que el anión gap ha subido más de lo que ha bajado el bicarbonato, y Wrenn escribió que entonces suele haber una alcalosis metabólica que mantiene el bicarbonato más alto de lo que permitiría el ácido añadido por sí solo. Un delta gap menor de −6 significa que el bicarbonato ha bajado más de lo que explica el gap, y suele coexistir una acidosis hiperclorémica (con anión gap normal). Los valores entre −6 y +6 son compatibles con una acidosis con anión gap elevado aislada. El margen existe porque ni el gap normal ni el bicarbonato normal se conocen con exactitud en ningún paciente concreto, y un error de unos pocos mmol/L en cualquiera de las dos referencias desplaza el delta gap en la misma cantidad. La tabla resume la interpretación; es una pista que hay que contrastar con la anamnesis, la gasometría y otras pruebas.

Cómo interpretar el cociente delta

El cociente delta aporta la misma información que el delta gap en forma de cociente, y su valor esperado depende del ácido presente. Kraut y Nagami resumen los datos en humanos: el cociente era cercano a 1:1 en la cetoacidosis, pero promediaba 1.5 en la acidosis láctica, y en ratas nefrectomizadas a las que se administró ácido láctico llegó a 1.8:1. Dos hechos explican la diferencia entre ambos ácidos. El lactato y los protones se distribuyen en volúmenes corporales distintos, y los riñones excretan los aniones cetónicos mucho más rápido que el lactato: la excreción fraccional era de alrededor del 45.8% para los cuerpos cetónicos frente al 4.7% para el lactato, de modo que los aniones de los cetoácidos salen de la sangre mientras persiste el déficit de bicarbonato. Por tanto, un cociente claramente inferior a 1 sugiere una acidosis con anión gap normal junto a la de gap elevado, o pérdida urinaria de aniones de cetoácidos. Un cociente muy por encima del que produce la acidosis láctica sugiere que una alcalosis metabólica mantiene alto el bicarbonato.

Como el denominador es el descenso del bicarbonato, el cociente se vuelve inestable cuando el bicarbonato está cerca de lo normal: un descenso de 1 o 2 mmol/L convierte errores pequeños en cocientes grandes. El delta gap, al ser una diferencia y no un cociente, se comporta mejor en ese intervalo.

Ejemplo resuelto: ¿una acidosis con gap elevado o dos trastornos?

Supón sodio 140, cloro 104 y bicarbonato 12 mmol/L, albúmina 4.0 g/dL y un intervalo de anión gap del laboratorio de 3 a 11 mmol/L. El anión gap es 140 − (104 + 12) = 24 mmol/L, y con albúmina normal no hace falta corregirlo. Tomando el punto medio del intervalo del laboratorio, 7, como gap normal, el ΔAG es 24 − 7 = 17. El bicarbonato ha bajado de 24 a 12, así que el ΔHCO₃⁻ es 12. El delta gap es 17 − 12 = +5, dentro del margen de ±6 de Wrenn, y el cociente delta es 17 / 12 = 1.4, en el intervalo descrito para la acidosis láctica: encaja con una acidosis con anión gap elevado aislada. Ahora cambia solo el cloro a 112. El gap baja a 16 y el ΔAG a 9, mientras que el ΔHCO₃⁻ sigue en 12: el delta gap es −3 y el cociente 0.75. Eso orienta hacia una acidosis con gap normal añadida, aunque el delta gap sigue dentro del margen, así que ambas lecturas se valoran juntas.

Si la albúmina de este segundo paciente hubiera sido de 2.0 g/dL, el gap corregido sería 16 + 2.5 × 2 = 21, el ΔAG 14 y el delta gap +2, y la aparente segunda acidosis desaparecería. Introduce primero los valores en la calculadora del anión gap corregido por albúmina y después haz los cálculos de los deltas.

Por qué el cociente delta puede inducir a error

La revisión de Rastegar de 2007 en el Journal of the American Society of Nephrology concluyó que el cociente delta debe usarse con cautela para diagnosticar trastornos ácido-base mixtos: aunque el cociente medio en pacientes seleccionados se acerca a 1, varía mucho de un paciente a otro. El anión gap normal de cada paciente es incierto, y el intervalo normal en una población abarca de 8 a 10 mmol/L. Los protones y el anión del ácido se distribuyen en volúmenes corporales distintos, y el agua que sale de las células durante la amortiguación diluye el cloro, de modo que el descenso del bicarbonato plasmático no sigue exactamente la carga ácida. Los aniones cetónicos se excretan por la orina, así que en la cetoacidosis el cociente baja con el tiempo aunque no aparezca un trastorno nuevo. El delta gap y el cociente delta se entienden mejor como avisos para buscar una causa, como vómitos o uso de diuréticos detrás de una alcalosis metabólica, o diarrea o un gran volumen de suero salino detrás de una acidosis hiperclorémica, y no como prueba de que exista un segundo trastorno.