Glasgow-Blatchford vs Rockall score nell'emorragia digestiva alta

Che cosa predice ciascuno score

Il Glasgow-Blatchford score e il Rockall score sono stati sviluppati per esiti diversi, e questo spiega gran parte delle differenze nel loro comportamento. Rockall e colleghi hanno ricavato il loro score su Gut nel 1996 da 4185 casi di emorragia digestiva alta acuta in tutto il Regno Unito nel 1993, e lo hanno testato su altri 1625 nel 1994, con la morte come esito. Hanno individuato età, shock, comorbilità, diagnosi endoscopica, stigmate maggiori di sanguinamento recente e risanguinamento come predittori indipendenti di mortalità. Blatchford, Murray e Blatchford hanno ricavato il loro score su The Lancet nel 2000 da 1748 pazienti, con la necessità di trattamento come esito: trasfusione di sangue, intervento endoscopico o chirurgico, risanguinamento o morte. Il Rockall risponde quindi a quanto è probabile che un paziente muoia, e il Glasgow-Blatchford a quanto è probabile che abbia bisogno di un intervento ospedaliero, che è la domanda da cui dipende se una persona può tornare a casa. Un paziente può essere a basso rischio con uno score e non con l'altro.

Come si calcola il Rockall score

Il Rockall score ha cinque item: tre clinici, disponibili alla presentazione, e due che richiedono un'endoscopia. L'età vale 0 sotto i 60 anni, 1 da 60 a 79 e 2 a 80 o più. Lo shock vale 0 con polso di 100 o meno e pressione arteriosa sistolica di 100 mmHg o più, 1 con polso superiore a 100 e pressione sistolica di 100 o più, e 2 con pressione sistolica inferiore a 100. La comorbilità vale 2 per cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco o altra patologia maggiore, e 3 per insufficienza renale, insufficienza epatica o neoplasia disseminata. Questi tre item danno il Rockall score pre-endoscopico (all'ingresso), da 0 a 7. Dopo l'endoscopia, la diagnosi aggiunge 0 per una lacerazione di Mallory-Weiss o nessuna lesione, 1 per qualsiasi altra diagnosi e 2 per una neoplasia del tratto digestivo superiore, e le stigmate di sanguinamento recente aggiungono 2 per sangue nel tratto digestivo superiore, coagulo adeso o vaso visibile o zampillante. Il Rockall score completo va da 0 a 11.

Prima o dopo l'endoscopia

Il Glasgow-Blatchford score si può completare già all'arrivo, mentre il Rockall score completo deve attendere l'endoscopia. Il Glasgow-Blatchford usa solo emoglobina e urea ematica all'ingresso, polso, pressione arteriosa sistolica, melena, sincope e un'anamnesi di epatopatia o scompenso cardiaco, tutti noti pochi minuti dopo l'arrivo e un prelievo ematico. Per questo si usa per la prima decisione che il pronto soccorso deve prendere: se il paziente abbia bisogno di ricovero e di endoscopia urgente. Anche il Rockall all'ingresso è disponibile precocemente, ma è stato sviluppato per predire la morte, non la necessità di trattamento, e non include emoglobina e urea; l'emoglobina era tra i fattori non rappresentati nel modello finale di Rockall. Nello studio originale, lo score di Rockall identificava alla presentazione il 15% di tutti i casi, e dopo l'endoscopia il 26%, come a basso rischio di risanguinamento e a rischio trascurabile di morte, potenzialmente idonei a una dimissione precoce. Il Rockall score completo si usa soprattutto dopo l'endoscopia, per la prognosi e per gli audit.

Quale score ha funzionato meglio?

Nel più ampio studio di confronto diretto, il Glasgow-Blatchford score è stato chiaramente il migliore nel predire intervento o morte, mentre né esso né il Rockall sono stati i migliori nel predire la sola morte. Stanley e colleghi hanno arruolato 3012 pazienti consecutivi in sei ospedali di quattro continenti (BMJ, 2017). Per l'esito composito di trasfusione, trattamento endoscopico, radiologia interventistica, chirurgia o morte a 30 giorni, l'area sotto la curva ROC era 0.86 per il Glasgow-Blatchford, contro 0.70 per il Rockall completo, 0.66 per il Rockall all'ingresso, 0.69 per il PNED e 0.68 per l'AIMS65. Un Glasgow-Blatchford score di 1 o meno era la soglia migliore per la sopravvivenza senza intervento, con una sensibilità del 98.6%. Per la mortalità a 30 giorni, AIMS65 e PNED hanno ottenuto il risultato migliore con 0.77, il Rockall all'ingresso ha raggiunto 0.72 e il Glasgow-Blatchford solo 0.64. Le soglie ottimali per predire la morte erano 4 o più al Rockall all'ingresso e 5 o più al Rockall completo. Nessuno score prediceva bene il risanguinamento o la durata della degenza.

Esempi pratici

Due pazienti mostrano come si allineano gli score. Un uomo di 72 anni con cardiopatia ischemica si presenta con melena, polso di 105, pressione sistolica di 105 mmHg, emoglobina 11.0 g/dL e urea 9.0 mmol/L (BUN 25 mg/dL). Il Glasgow-Blatchford assegna 3 per l'urea, 3 per l'emoglobina, 1 per la pressione arteriosa, 1 per il polso e 1 per la melena, per un totale di 9, sopra il valore di 7 che nel 2017 prediceva meglio il trattamento endoscopico. Il suo Rockall all'ingresso è 1 per l'età, 1 per lo shock e 2 per la cardiopatia, per un totale di 4, la soglia del 2017 per predire la morte. Se poi l'endoscopia mostra un'ulcera duodenale con vaso visibile, il suo Rockall completo diventa 4 + 1 + 2 = 7. Una donna di 25 anni con una piccola ematemesi dopo vomito ripetuto, polso e pressione normali, emoglobina 13.0 g/dL e urea 5.0 mmol/L totalizza 0 al Glasgow-Blatchford e 0 al Rockall all'ingresso; una lacerazione di Mallory-Weiss senza stigmate mantiene il suo Rockall completo a 0.

Verifica il primo paziente nel calcolatore Glasgow-Blatchford, che accetta l'urea in mmol/L o il BUN in mg/dL.