Glasgow-Blatchford مقابل Rockall في النزف الهضمي العلوي
نقاط Glasgow-Blatchford ونقاط Rockall هما أشهر مقياسَي خطورة للنزف في الجهاز الهضمي العلوي، لكنهما تجيبان عن سؤالين مختلفين. فـ Glasgow-Blatchford يتنبأ بمن يحتاج إلى علاج، وRockall يتنبأ بمن قد يتوفى. إليك كيف بُني كلٌّ منهما، ومتى يمكن حسابه، وكيف كانت نتيجة المقارنة المباشرة بينهما.
ما يتنبأ به كل مقياس
بُني مقياسا Glasgow-Blatchford وRockall لنتائج مختلفة، وهذا يفسّر معظم الاختلاف في سلوكهما. فقد اشتقّ Rockall وزملاؤه مقياسهم في مجلة Gut عام 1996 من 4,185 حالة نزف حاد في الجهاز الهضمي العلوي في أنحاء المملكة المتحدة عام 1993، واختبروه لدى 1,625 حالة أخرى عام 1994، مع اعتماد الوفاة نتيجةً. ووجدوا أن العمر والصدمة والأمراض المصاحبة والتشخيص التنظيري وعلامات النزف الحديث الكبرى وعودة النزف منبّئات مستقلة بالوفيات. أما Blatchford وMurray وBlatchford فاشتقّوا مقياسهم في مجلة The Lancet عام 2000 من 1,748 مريضاً، مع اعتماد الحاجة إلى العلاج نتيجةً: نقل الدم، أو التداخل التنظيري أو الجراحي، أو عودة النزف، أو الوفاة. وبذلك يجيب Rockall عن مدى احتمال وفاة المريض، ويجيب Glasgow-Blatchford عن مدى احتمال حاجته إلى تداخل في المستشفى، وهو السؤال الذي يحدّد ما إذا كان يمكن للمريض العودة إلى منزله. وقد يكون المريض منخفض الخطورة على أحدهما دون الآخر.
كيف تُحسب نقاط Rockall
لمقياس Rockall خمسة بنود: ثلاثة سريرية متاحة عند الحضور، واثنان يحتاجان إلى تنظير. فالعمر يُعطى 0 دون 60، و1 من 60 إلى 79، و2 عند 80 فأكثر. والصدمة تُعطى 0 مع نبض 100 أو أقل وضغط انقباضي 100 mmHg أو أكثر، و1 لنبض يتجاوز 100 مع ضغط انقباضي 100 أو أكثر، و2 لضغط انقباضي أقل من 100. والأمراض المصاحبة تُعطى 2 لمرض القلب الإقفاري أو قصور القلب أو مرض كبير آخر، و3 للفشل الكلوي أو الفشل الكبدي أو الورم الخبيث المنتشر. وتعطي هذه البنود الثلاثة نقاط Rockall قبل التنظير (عند الإدخال)، من 0 إلى 7. وبعد التنظير، يضيف التشخيص 0 لتمزّق Mallory-Weiss أو غياب الآفة، و1 لأي تشخيص آخر، و2 لورم خبيث في الجهاز الهضمي العلوي، وتضيف علامات النزف الحديث 2 لوجود دم في الجهاز الهضمي العلوي أو خثرة ملتصقة أو وعاء مرئي أو نافر. ويتراوح مقياس Rockall الكامل من 0 إلى 11.
| بند Rockall | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| العمر | أقل من 60 | 60–79 | 80 فأكثر | — |
| الصدمة | النبض ≤100، SBP ≥100 | النبض >100، SBP ≥100 | SBP <100 | — |
| الأمراض المصاحبة | لا مرض كبير | — | مرض القلب الإقفاري، قصور القلب، مرض كبير آخر | الفشل الكلوي، الفشل الكبدي، الورم الخبيث المنتشر |
| التشخيص (التنظير) | Mallory-Weiss، لا آفة | كل التشخيصات الأخرى | ورم خبيث في الجهاز الهضمي العلوي | — |
| علامات النزف (التنظير) | لا شيء أو بقعة داكنة | — | دم، خثرة ملتصقة، وعاء مرئي أو نافر | — |
قبل التنظير أو بعده
يمكن حساب نقاط Glasgow-Blatchford عند باب الطوارئ، بينما يجب أن ينتظر مقياس Rockall الكامل التنظير. فـ Glasgow-Blatchford لا يستخدم إلا الهيموغلوبين ويوريا الدم عند الإدخال، والنبض، والضغط الانقباضي، والبراز الأسود القطراني، والغشي، وسوابق المرض الكبدي أو قصور القلب، وكلها معروفة خلال دقائق من الوصول ومجموعة من تحاليل الدم. ولهذا يُستخدم للقرار الذي يتعيّن على قسم الطوارئ اتخاذه أولاً: هل يحتاج المريض أصلاً إلى الإدخال وإلى تنظير عاجل. ونقاط Rockall عند الإدخال متاحة مبكراً أيضاً، لكنها بُنيت للتنبؤ بالوفاة لا بالحاجة إلى العلاج، وتغفل الهيموغلوبين واليوريا؛ فقد كان الهيموغلوبين من العوامل غير الممثَّلة في نموذج Rockall النهائي. وفي الدراسة الأصلية، حدّد مقياس Rockall 15% من كل الحالات عند الحضور، و26% بعد التنظير، بوصفها منخفضة خطر عودة النزف وذات خطر وفاة ضئيل، وربما مناسبة للتخريج المبكر. ويُستخدم مقياس Rockall الكامل في الغالب بعد التنظير، للإنذار والتدقيق السريري.
أيّ المقياسين كان أداؤه أفضل؟
في أكبر دراسة للمقارنة المباشرة، كانت نقاط Glasgow-Blatchford الأفضل بوضوح في التنبؤ بالتداخل أو الوفاة، بينما لم يكن هو ولا Rockall الأفضل في التنبؤ بالوفاة وحدها. فقد ضمّ Stanley وزملاؤه 3,012 مريضاً متتالياً في ستة مستشفيات في أربع قارات (BMJ، 2017). وبالنسبة إلى النتيجة المركّبة من نقل الدم أو العلاج التنظيري أو الأشعة التداخلية أو الجراحة أو الوفاة خلال 30 يوماً، بلغت المساحة تحت منحنى ROC 0.86 لـ Glasgow-Blatchford، مقابل 0.70 لمقياس Rockall الكامل، و0.66 لمقياس Rockall عند الإدخال، و0.69 لـ PNED، و0.68 لـ AIMS65. وكانت نتيجة Glasgow-Blatchford تساوي 1 أو أقل أفضل عتبة للبقاء على قيد الحياة دون تداخل، بحساسية 98.6%. أما بالنسبة إلى الوفيات خلال 30 يوماً، فكان أداء AIMS65 وPNED الأفضل عند 0.77، وبلغ Rockall عند الإدخال 0.72، وGlasgow-Blatchford 0.64 فقط. وكانت العتبتان المثلى للتنبؤ بالوفاة 4 أو أكثر على Rockall عند الإدخال و5 أو أكثر على Rockall الكامل. ولم يتنبأ أي مقياس جيداً بعودة النزف أو بمدة الإقامة.
أمثلة تطبيقية
يوضّح مريضان كيف يتوافق المقياسان. رجل عمره 72 عاماً مصاب بمرض القلب الإقفاري يحضر ببراز أسود قطراني، ونبض 105، وضغط انقباضي 105 mmHg، وهيموغلوبين 11.0 g/dL، ويوريا 9.0 mmol/L (BUN 25 mg/dL). يعطي Glasgow-Blatchford 3 لليوريا، و3 للهيموغلوبين، و1 لضغط الدم، و1 للنبض، و1 للبراز الأسود القطراني، بمجموع 9، أي فوق القيمة 7 التي كانت الأفضل في التنبؤ بالعلاج التنظيري في 2017. ونقاط Rockall عند الإدخال لديه هي 1 للعمر، و1 للصدمة، و2 لمرض القلب، بمجموع 4، وهي عتبة 2017 للتنبؤ بالوفاة. وإذا أظهر التنظير بعد ذلك قرحة عفجية مع وعاء مرئي، تصبح نقاط Rockall الكاملة لديه 4 + 1 + 2 = 7. وامرأة عمرها 25 عاماً لديها قيء دموي بسيط بعد قيء متكرر، ونبض وضغط طبيعيان، وهيموغلوبين 13.0 g/dL، ويوريا 5.0 mmol/L، تحصل على 0 في Glasgow-Blatchford و0 في Rockall عند الإدخال؛ ويُبقي تمزّق Mallory-Weiss دون علامات نزف نقاط Rockall الكاملة لديها عند 0.
تحقّق من المريض الأول في حاسبة Glasgow-Blatchford، التي تقبل اليوريا بوحدة mmol/L أو BUN بوحدة mg/dL.
أسئلة
أيّ المقياسين تستخدمه الإرشادات لتقرير التخريج؟
نقاط Glasgow-Blatchford. إذ يقترح الإجماع الدولي لعام 2019 وإرشادات ACG لعام 2021 النتيجة 0 إلى 1 لتحديد المرضى منخفضي الخطورة جداً الذين يمكن تخريجهم مع متابعة في العيادات الخارجية.
ما نقاط Rockall قبل التنظير؟
نقاط Rockall عند الإدخال، أو السريرية، لا تستخدم إلا العمر والصدمة والأمراض المصاحبة، من 0 إلى 7 نقاط. وفي الدراسة الدولية لعام 2017، كانت 4 أو أكثر أفضل عتبة للتنبؤ بالوفاة.
لماذا يغفل Rockall الهيموغلوبين واليوريا؟
بُني نموذج Rockall للتنبؤ بالوفاة، ولم يكن الهيموغلوبين ممثَّلاً في نموذجه النهائي لعام 1996. أما Glasgow-Blatchford فبُني للتنبؤ بالحاجة إلى العلاج، حيث يكون الهيموغلوبين واليوريا منبّئين قويين.
هل ينطبق هذان المقياسان على نزف الدوالي؟
يحتسب Glasgow-Blatchford المرض الكبدي مؤشراً للخطورة، لكن توجيهات الإجماع لعام 2019 وتوجيهات ACG التي تستخدمه تتناول النزف غير الدوالي ونزف القرحة. وتُقدَّر شدة التشمّع الكامن بشكل منفصل، مثلاً بـ مقياس Child-Pugh، وتتابع مقاييس الإنذار المبكر مثل NEWS2 التدهور في الجناح.
هل يستطيع AskMed مقارنة إرشادات النزف الهضمي؟
نعم. يجيب AskMed من إرشادات مثل ACG والإجماع الدولي، مع الاستشهاد بالمصدر لكل معلومة؛ ولا يذكر الجرعات. وهو متاح على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38(3):316–321. doi:10.1136/gut.38.3.316
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321. doi:10.1016/S0140-6736(00)02816-6
- Stanley AJ, Laine L, Dalton HR, et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ. 2017;356:i6432. doi:10.1136/bmj.i6432
- Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805–822. doi:10.7326/M19-1795
- Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917. doi:10.14309/ajg.0000000000001245
