上部消化管出血のGlasgow-BlatchfordスコアとRockallスコアの比較

それぞれのスコアが予測するもの

Glasgow-BlatchfordスコアとRockallスコアは異なるアウトカムを対象に作られており、それが両者の振る舞いの違いの大部分を説明します。Rockallらは1996年、1993年の英国全体の急性上部消化管出血4,185例からスコアを導出し、1994年の1,625例で検証してGut誌で発表しました。アウトカムは死亡でした。年齢、ショック、併存疾患、内視鏡診断、最近の出血の主要なスティグマ、再出血が死亡の独立した予測因子でした。Blatchford、Murray、Blatchfordは2000年、患者1,748例から治療の必要性（輸血、内視鏡的または外科的介入、再出血、または死亡）をアウトカムとしてスコアを導出し、The Lancet誌で発表しました。つまり、Rockallは患者が死亡する可能性を、Glasgow-Blatchfordは病院での介入が必要となる可能性を答えるもので、後者は帰宅できるかどうかを決める問いです。一方のスコアでは低リスクでも、もう一方ではそうでない患者もいます。

Rockallスコアの計算方法

Rockallスコアは5つの項目からなり、そのうち3つは来院時に得られる臨床項目、2つは内視鏡検査が必要な項目です。年齢は60歳未満で0、60～79歳で1、80歳以上で2です。ショックは、脈拍100以下かつ収縮期血圧100 mmHg以上で0、脈拍100超かつ収縮期血圧100以上で1、収縮期血圧100未満で2です。併存疾患は、虚血性心疾患、心不全、その他の重大な疾患で2、腎不全、肝不全、播種性悪性腫瘍で3です。この3項目で内視鏡前（入院時）Rockallスコア0～7点となります。内視鏡検査後は、診断としてMallory-Weiss裂傷または病変なしで0、その他のすべての診断で1、上部消化管悪性腫瘍で2を加え、最近の出血のスティグマとして上部消化管内の血液、付着凝血塊、露出血管または噴出性出血で2を加えます。完全版Rockallスコアは0～11点です。

内視鏡の前か後か

Glasgow-Blatchfordスコアは来院直後に算出できますが、完全版Rockallスコアは内視鏡検査を待つ必要があります。Glasgow-Blatchfordは入院時のヘモグロビンと血中尿素、脈拍、収縮期血圧、黒色便、失神、肝疾患または心不全の既往のみを用い、いずれも来院から数分と一通りの血液検査でわかります。そのため、救急外来がまず下すべき判断、すなわちそもそも入院と緊急内視鏡が必要かどうかの判断に用いられます。入院時Rockallスコアも早期に得られますが、治療の必要性ではなく死亡を予測するために作られたもので、ヘモグロビンと尿素を含みません。ヘモグロビンはRockallの最終モデルに含まれなかった因子の1つでした。元の研究では、Rockallのスコアにより、来院時に全症例の15%、内視鏡後に26%が、再出血のリスクが低く死亡リスクが無視できる程度であり、早期退院に適している可能性があると判定されました。完全版Rockallスコアは主に内視鏡後に、予後評価と監査に用いられます。

どちらのスコアの成績がよかったか

最大規模の直接比較研究では、介入または死亡の予測においてGlasgow-Blatchfordスコアが明らかに最も優れていましたが、死亡のみの予測ではGlasgow-BlatchfordもRockallも最良ではありませんでした。Stanleyらは、4大陸6病院の連続した患者3,012例を登録しました（BMJ、2017年）。輸血、内視鏡治療、インターベンショナルラジオロジー、手術、または30日死亡の複合アウトカムに対するROC曲線下面積は、Glasgow-Blatchfordで0.86であり、完全版Rockallスコアの0.70、入院時Rockallスコアの0.66、PNEDの0.69、AIMS65の0.68を上回りました。介入なしでの生存に対してはGlasgow-Blatchfordスコア1以下が最適な閾値で、感度は98.6%でした。30日死亡率では、AIMS65とPNEDが0.77で最も優れ、入院時Rockallスコアは0.72、Glasgow-Blatchfordは0.64にとどまりました。死亡を予測する最適な閾値は、入院時Rockallで4以上、完全版Rockallで5以上でした。再出血や入院期間をよく予測したスコアはありませんでした。

計算例

2人の患者で、スコアの対応を示します。虚血性心疾患のある72歳の男性が黒色便で来院し、脈拍105、収縮期血圧105 mmHg、ヘモグロビン11.0 g/dL、尿素9.0 mmol/L（BUN 25 mg/dL）です。Glasgow-Blatchfordでは尿素で3点、ヘモグロビンで3点、血圧で1点、脈拍で1点、黒色便で1点、合計9点で、2017年に内視鏡治療を最もよく予測した7を上回ります。入院時Rockallスコアは年齢で1点、ショックで1点、心疾患で2点、合計4点で、2017年の死亡予測の閾値にあたります。その後の内視鏡検査で露出血管を伴う十二指腸潰瘍が見つかれば、完全版Rockallスコアは4 + 1 + 2 = 7となります。繰り返す嘔吐の後に少量の吐血があり、脈拍と血圧は正常、ヘモグロビン13.0 g/dL、尿素5.0 mmol/Lの25歳の女性は、Glasgow-Blatchfordで0点、入院時Rockallで0点です。スティグマのないMallory-Weiss裂傷であれば、完全版Rockallも0点のままです。

1人目の患者は、尿素をmmol/LでもBUNをmg/dLでも入力できるGlasgow-Blatchford計算ツールで確認できます。