Glasgow-Blatchford frente a Rockall en la hemorragia digestiva alta

Qué predice cada escala

La escala de Glasgow-Blatchford y la escala de Rockall se crearon para variables de resultado distintas, lo que explica la mayor parte de la diferencia en su comportamiento. Rockall y colaboradores obtuvieron su escala en Gut en 1996 a partir de 4,185 casos de hemorragia digestiva alta aguda en todo el Reino Unido en 1993, y la probaron en otros 1,625 en 1994, con la muerte como variable de resultado. Hallaron que la edad, el shock, la comorbilidad, el diagnóstico endoscópico, los estigmas mayores de hemorragia reciente y la recidiva hemorrágica eran predictores independientes de mortalidad. Blatchford, Murray y Blatchford obtuvieron su escala en The Lancet en 2000 a partir de 1,748 pacientes, con la necesidad de tratamiento como variable de resultado: transfusión sanguínea, intervención endoscópica o quirúrgica, recidiva hemorrágica o muerte. Así, Rockall responde a qué probabilidad tiene un paciente de morir, y Glasgow-Blatchford a qué probabilidad tiene de necesitar una intervención hospitalaria, que es la pregunta que decide si alguien puede irse a casa. Un paciente puede ser de bajo riesgo en una y no en la otra.

Cómo se calcula la escala de Rockall

La escala de Rockall tiene cinco ítems: tres clínicos disponibles a la llegada y dos que requieren una endoscopia. La edad puntúa 0 por debajo de 60 años, 1 de 60 a 79 y 2 a los 80 o más. El shock puntúa 0 con un pulso de 100 o menos y una presión arterial sistólica de 100 mmHg o más, 1 con un pulso superior a 100 y una presión sistólica de 100 o más, y 2 con una presión sistólica inferior a 100. La comorbilidad puntúa 2 por cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca u otra enfermedad importante, y 3 por insuficiencia renal, insuficiencia hepática o cáncer diseminado. Estos tres dan la escala de Rockall previa a la endoscopia (al ingreso), de 0 a 7. Tras la endoscopia, el diagnóstico suma 0 por un desgarro de Mallory-Weiss o ausencia de lesión, 1 por cualquier otro diagnóstico y 2 por un cáncer del tubo digestivo alto, y los estigmas de hemorragia reciente suman 2 por sangre en el tubo digestivo alto, un coágulo adherido o un vaso visible o con sangrado en chorro. La escala de Rockall completa va de 0 a 11.

Antes o después de la endoscopia

La escala de Glasgow-Blatchford puede completarse en la puerta de urgencias, mientras que la escala de Rockall completa tiene que esperar a la endoscopia. Glasgow-Blatchford usa solo la hemoglobina y la urea en sangre al ingreso, el pulso, la presión arterial sistólica, la melena, el síncope y el antecedente de hepatopatía o insuficiencia cardíaca, todo ello conocido a los pocos minutos de la llegada y con una analítica. Por eso se usa para la decisión que urgencias debe tomar primero: si el paciente necesita siquiera ingreso y endoscopia urgente. La escala de Rockall al ingreso también está disponible pronto, pero se creó para predecir la muerte, no la necesidad de tratamiento, y deja fuera la hemoglobina y la urea; la hemoglobina estaba entre los factores no representados en el modelo final de Rockall. En el estudio original, la escala de Rockall identificó al 15 % de todos los casos a la llegada, y al 26 % tras la endoscopia, como de bajo riesgo de recidiva hemorrágica y riesgo de muerte insignificante, posiblemente aptos para un alta precoz. La escala de Rockall completa se usa sobre todo tras la endoscopia, para el pronóstico y las auditorías.

¿Qué escala funcionó mejor?

En el mayor estudio comparativo, la escala de Glasgow-Blatchford fue claramente la mejor para predecir la intervención o la muerte, mientras que ni ella ni Rockall fueron las mejores para predecir solo la muerte. Stanley y colaboradores incluyeron a 3,012 pacientes consecutivos en seis hospitales de cuatro continentes (BMJ, 2017). Para la variable combinada de transfusión, tratamiento endoscópico, radiología intervencionista, cirugía o muerte a 30 días, el área bajo la curva ROC fue de 0.86 para Glasgow-Blatchford, frente a 0.70 para la escala de Rockall completa, 0.66 para la escala de Rockall al ingreso, 0.69 para PNED y 0.68 para AIMS65. Una puntuación de Glasgow-Blatchford de 1 o menos fue el mejor umbral para la supervivencia sin intervención, con una sensibilidad del 98.6 %. Para la mortalidad a 30 días, AIMS65 y PNED fueron las mejores con 0.77, la escala de Rockall al ingreso alcanzó 0.72 y Glasgow-Blatchford solo 0.64. Los umbrales óptimos para predecir la muerte fueron de 4 o más en la escala de Rockall al ingreso y de 5 o más en la completa. Ninguna escala predijo bien la recidiva hemorrágica ni la duración del ingreso.

Ejemplos prácticos

Dos pacientes muestran cómo se alinean las escalas. Un hombre de 72 años con cardiopatía isquémica acude con melena, un pulso de 105, una presión sistólica de 105 mmHg, hemoglobina de 11.0 g/dL y urea de 9.0 mmol/L (BUN de 25 mg/dL). Glasgow-Blatchford da 3 por la urea, 3 por la hemoglobina, 1 por la presión arterial, 1 por el pulso y 1 por la melena, un total de 9, por encima del 7 que mejor predijo el tratamiento endoscópico en 2017. Su escala de Rockall al ingreso es 1 por la edad, 1 por el shock y 2 por la cardiopatía, un total de 4, el umbral de 2017 para predecir la muerte. Si la endoscopia muestra después una úlcera duodenal con un vaso visible, su escala de Rockall completa pasa a ser 4 + 1 + 2 = 7. Una mujer de 25 años con una hematemesis pequeña tras vómitos repetidos, con pulso y presión arterial normales, hemoglobina de 13.0 g/dL y urea de 5.0 mmol/L puntúa 0 en Glasgow-Blatchford y 0 en Rockall al ingreso; un desgarro de Mallory-Weiss sin estigmas mantiene su Rockall completa en 0.

Comprueba el primer paciente en la calculadora de Glasgow-Blatchford, que acepta la urea en mmol/L o el BUN en mg/dL.