Score de Glasgow-Blatchford ou score de Rockall dans l’hémorragie digestive haute

Ce que prédit chaque score

Le score de Glasgow-Blatchford et le score de Rockall ont été conçus pour des critères de jugement différents, ce qui explique l’essentiel de la différence dans leur comportement. Rockall et ses collègues ont établi leur score dans Gut en 1996 à partir de 4 185 cas d’hémorragie digestive haute aiguë recensés au Royaume-Uni en 1993, et l’ont testé sur 1 625 autres cas en 1994, avec le décès comme critère de jugement. Ils ont trouvé que l’âge, l’état de choc, les comorbidités, le diagnostic endoscopique, les stigmates majeurs d’hémorragie récente et la récidive hémorragique étaient des facteurs prédictifs indépendants de mortalité. Blatchford, Murray et Blatchford ont établi leur score dans The Lancet en 2000 à partir de 1 748 patients, avec le besoin de traitement comme critère de jugement : transfusion sanguine, intervention endoscopique ou chirurgicale, récidive hémorragique ou décès. Le Rockall répond donc à la question de la probabilité de décès, et le Glasgow-Blatchford à celle de la probabilité de nécessiter une intervention hospitalière, qui est la question décisive pour savoir si un patient peut rentrer chez lui. Un patient peut être à faible risque selon l’un et pas selon l’autre.

Calcul du score de Rockall

Le score de Rockall comporte cinq items : trois items cliniques disponibles à l’admission et deux qui nécessitent une endoscopie. L’âge vaut 0 avant 60 ans, 1 de 60 à 79 ans et 2 à 80 ans ou plus. Le choc vaut 0 avec un pouls de 100 ou moins et une pression artérielle systolique de 100 mmHg ou plus, 1 pour un pouls supérieur à 100 avec une pression systolique de 100 ou plus, et 2 pour une pression systolique inférieure à 100. Les comorbidités valent 2 pour une cardiopathie ischémique, une insuffisance cardiaque ou une autre maladie grave, et 3 pour une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique ou un cancer disséminé. Ces trois items donnent le score de Rockall pré-endoscopique (à l’admission), de 0 à 7. Après l’endoscopie, le diagnostic ajoute 0 pour un syndrome de Mallory-Weiss ou l’absence de lésion, 1 pour tout autre diagnostic et 2 pour un cancer digestif haut, et les stigmates d’hémorragie récente ajoutent 2 en cas de sang dans le tractus digestif haut, de caillot adhérent ou de vaisseau visible ou en jet. Le score de Rockall complet va de 0 à 11.

Avant ou après l’endoscopie

Le score de Glasgow-Blatchford peut être calculé dès l’arrivée, alors que le score de Rockall complet doit attendre l’endoscopie. Le Glasgow-Blatchford n’utilise que l’hémoglobine et l’urée sanguine à l’admission, le pouls, la pression artérielle systolique, un méléna, une syncope et un antécédent d’hépatopathie ou d’insuffisance cardiaque, tous connus dans les minutes suivant l’arrivée et un bilan sanguin. C’est pourquoi il sert à la première décision que doit prendre le service des urgences : le patient a-t-il besoin d’une hospitalisation et d’une endoscopie urgente. Le score de Rockall à l’admission est lui aussi disponible tôt, mais il a été conçu pour prédire le décès, et non le besoin de traitement, et ne tient compte ni de l’hémoglobine ni de l’urée ; l’hémoglobine faisait partie des facteurs non retenus dans le modèle final de Rockall. Dans l’étude originale, le score de Rockall identifiait 15 % de l’ensemble des cas à l’admission, et 26 % après l’endoscopie, comme à faible risque de récidive et à risque de décès négligeable, pouvant éventuellement sortir précocement. Le score de Rockall complet est surtout utilisé après l’endoscopie, pour le pronostic et l’audit.

Quel score a été le plus performant ?

Dans la plus grande étude comparative, le score de Glasgow-Blatchford était nettement le meilleur pour prédire une intervention ou le décès, alors que ni lui ni le Rockall n’était le meilleur pour prédire le décès seul. Stanley et ses collègues ont inclus 3 012 patients consécutifs dans six hôpitaux sur quatre continents (BMJ, 2017). Pour le critère composite associant transfusion, traitement endoscopique, radiologie interventionnelle, chirurgie ou décès à 30 jours, l’aire sous la courbe ROC était de 0.86 pour le Glasgow-Blatchford, contre 0.70 pour le score de Rockall complet, 0.66 pour le score de Rockall à l’admission, 0.69 pour le PNED et 0.68 pour l’AIMS65. Un score de Glasgow-Blatchford de 1 ou moins était le meilleur seuil de survie sans intervention, avec une sensibilité de 98.6 %. Pour la mortalité à 30 jours, l’AIMS65 et le PNED étaient les meilleurs à 0.77, le score de Rockall à l’admission atteignait 0.72, et le Glasgow-Blatchford seulement 0.64. Les seuils optimaux pour prédire le décès étaient de 4 ou plus pour le Rockall à l’admission et de 5 ou plus pour le Rockall complet. Aucun score ne prédisait bien la récidive hémorragique ni la durée de séjour.

Exemples détaillés

Deux patients montrent comment les scores se comparent. Un homme de 72 ans ayant une cardiopathie ischémique consulte pour un méléna, avec un pouls à 105, une pression systolique à 105 mmHg, une hémoglobine à 11.0 g/dL et une urée à 9.0 mmol/L (BUN 25 mg/dL). Le Glasgow-Blatchford donne 3 pour l’urée, 3 pour l’hémoglobine, 1 pour la pression artérielle, 1 pour le pouls et 1 pour le méléna, soit un total de 9, au-dessus du seuil de 7 qui prédisait le mieux un traitement endoscopique en 2017. Son score de Rockall à l’admission est de 1 pour l’âge, 1 pour le choc et 2 pour la cardiopathie, soit un total de 4, le seuil de 2017 pour prédire le décès. Si l’endoscopie montre ensuite un ulcère duodénal avec un vaisseau visible, son score de Rockall complet devient 4 + 1 + 2 = 7. Une femme de 25 ans présentant une petite hématémèse après des vomissements répétés, avec un pouls et une pression artérielle normaux, une hémoglobine à 13.0 g/dL et une urée à 5.0 mmol/L, obtient 0 au Glasgow-Blatchford et 0 au Rockall à l’admission ; un syndrome de Mallory-Weiss sans stigmates maintient son Rockall complet à 0.

Évaluez le premier patient dans le calculateur de Glasgow-Blatchford, qui accepte l’urée en mmol/L ou le BUN en mg/dL.