Escore de Glasgow-Blatchford vs Rockall na hemorragia digestiva alta

O que cada escore prediz

O escore de Glasgow-Blatchford e o escore de Rockall foram criados para desfechos diferentes, o que explica a maior parte da diferença em seu comportamento. Rockall e colaboradores derivaram seu escore na Gut em 1996 a partir de 4185 casos de hemorragia digestiva alta aguda em todo o Reino Unido em 1993 e o testaram em outros 1625 em 1994, com o óbito como desfecho. Eles verificaram que idade, choque, comorbidades, diagnóstico endoscópico, estigmas maiores de sangramento recente e ressangramento eram preditores independentes de mortalidade. Blatchford, Murray e Blatchford derivaram seu escore na The Lancet em 2000 a partir de 1748 pacientes, com a necessidade de tratamento como desfecho: transfusão de sangue, intervenção endoscópica ou cirúrgica, ressangramento ou óbito. Assim, o Rockall responde à probabilidade de o paciente morrer, e o Glasgow-Blatchford à probabilidade de ele precisar de uma intervenção hospitalar, que é a pergunta que decide se alguém pode ir para casa. Um paciente pode ser de baixo risco em um e não no outro.

Como o escore de Rockall é calculado

O escore de Rockall tem cinco itens: três clínicos, disponíveis na apresentação, e dois que exigem endoscopia. A idade pontua 0 abaixo de 60 anos, 1 de 60 a 79 e 2 aos 80 ou mais. O choque pontua 0 com pulso de 100 ou menos e pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou mais, 1 com pulso acima de 100 e pressão sistólica de 100 ou mais, e 2 com pressão sistólica abaixo de 100. As comorbidades pontuam 2 para cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca ou outra doença grave, e 3 para insuficiência renal, insuficiência hepática ou neoplasia maligna disseminada. Esses três itens formam o escore de Rockall pré-endoscopia (de admissão), de 0 a 7. Após a endoscopia, o diagnóstico acrescenta 0 para laceração de Mallory-Weiss ou ausência de lesão, 1 para qualquer outro diagnóstico e 2 para neoplasia maligna do trato digestivo alto, e os estigmas de sangramento recente acrescentam 2 para sangue no trato digestivo alto, coágulo aderido ou vaso visível ou em jato. O escore de Rockall completo vai de 0 a 11.

Antes ou depois da endoscopia

O escore de Glasgow-Blatchford pode ser calculado logo na chegada, enquanto o escore de Rockall completo precisa esperar a endoscopia. O Glasgow-Blatchford usa apenas a hemoglobina e a ureia sanguínea da admissão, o pulso, a pressão arterial sistólica, melena, síncope e uma história de doença hepática ou insuficiência cardíaca, tudo conhecido minutos após a chegada e uma coleta de sangue. É por isso que ele é usado na decisão que o pronto-socorro precisa tomar primeiro: se o paciente precisa de internação e de endoscopia urgente. O escore de Rockall de admissão também está disponível cedo, mas foi criado para predizer óbito, não necessidade de tratamento, e deixa de fora a hemoglobina e a ureia; a hemoglobina estava entre os fatores não representados no modelo final de Rockall. No estudo original, o escore de Rockall identificou 15% de todos os casos na apresentação, e 26% após a endoscopia, como de baixo risco de ressangramento e risco desprezível de óbito, possivelmente adequados para alta precoce. O escore de Rockall completo é usado sobretudo após a endoscopia, para prognóstico e auditoria.

Qual escore teve melhor desempenho?

No maior estudo comparativo direto, o escore de Glasgow-Blatchford foi claramente o melhor para predizer intervenção ou óbito, enquanto nem ele nem o Rockall foram os melhores para predizer apenas o óbito. Stanley e colaboradores incluíram 3012 pacientes consecutivos em seis hospitais de quatro continentes (BMJ, 2017). Para o desfecho composto de transfusão, tratamento endoscópico, radiologia intervencionista, cirurgia ou óbito em 30 dias, a área sob a curva ROC foi de 0.86 para o Glasgow-Blatchford, contra 0.70 para o escore de Rockall completo, 0.66 para o Rockall de admissão, 0.69 para o PNED e 0.68 para o AIMS65. Um escore de Glasgow-Blatchford de 1 ou menos foi o melhor limiar para sobrevida sem intervenção, com sensibilidade de 98.6%. Para a mortalidade em 30 dias, o AIMS65 e o PNED tiveram o melhor desempenho, com 0.77, o Rockall de admissão chegou a 0.72 e o Glasgow-Blatchford a apenas 0.64. Os limiares ideais para predizer óbito foram 4 ou mais no Rockall de admissão e 5 ou mais no Rockall completo. Nenhum escore predisse bem o ressangramento nem o tempo de internação.

Exemplos práticos

Dois pacientes mostram como os escores se alinham. Um homem de 72 anos com cardiopatia isquêmica se apresenta com melena, pulso de 105, pressão sistólica de 105 mmHg, hemoglobina de 11.0 g/dL e ureia de 9.0 mmol/L (BUN 25 mg/dL). O Glasgow-Blatchford dá 3 pela ureia, 3 pela hemoglobina, 1 pela pressão arterial, 1 pelo pulso e 1 pela melena, total de 9, acima do 7 que melhor predisse tratamento endoscópico em 2017. Seu escore de Rockall de admissão é 1 pela idade, 1 pelo choque e 2 pela cardiopatia, total de 4, o limiar de 2017 para predizer óbito. Se a endoscopia mostrar uma úlcera duodenal com vaso visível, seu escore de Rockall completo passa a 4 + 1 + 2 = 7. Uma mulher de 25 anos com pequena hematêmese após vômitos repetidos, pulso e pressão arterial normais, hemoglobina de 13.0 g/dL e ureia de 5.0 mmol/L pontua 0 no Glasgow-Blatchford e 0 no Rockall de admissão; uma laceração de Mallory-Weiss sem estigmas mantém seu Rockall completo em 0.

Confira o primeiro paciente na calculadora de Glasgow-Blatchford, que aceita ureia em mmol/L ou BUN em mg/dL.