HEART vs TIMI vs GRACE score nel dolore toracico

Per che cosa sono nati HEART, TIMI e GRACE

Gli score HEART, TIMI e GRACE stimano tutti il rischio cardiaco, ma sono stati sviluppati per pazienti diversi e per esiti diversi. Il TIMI risk score per l'angina instabile e l'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST, pubblicato da Antman e colleghi su JAMA nel 2000, deriva da pazienti di due trial randomizzati che avevano già quella diagnosi, e prediceva morte, infarto nuovo o ricorrente o ischemia ricorrente grave con necessità di rivascolarizzazione urgente entro 14 giorni. Il modello GRACE, di Granger e colleghi (2003), ha usato 11389 pazienti con sindrome coronarica acuta, con e senza sopraslivellamento ST, del Global Registry of Acute Coronary Events, e prediceva la morte in ospedale. L'HEART score, di Six, Backus e Kelder (2008), è stato ideato per ogni paziente che si presenta in pronto soccorso con dolore toracico e predice gli eventi cardiaci avversi maggiori entro 6 settimane. TIMI e GRACE stratificano quindi il rischio una volta posta la diagnosi, mentre l'HEART aiuta a decidere chi abbia bisogno di ulteriori accertamenti.

Che cosa conta ciascuno score

TIMI e HEART sono semplici somme, mentre il GRACE pesa misure continue. Il TIMI assegna 1 punto a ciascuno di 7 reperti: età di 65 anni o più, tre o più fattori di rischio coronarico, stenosi coronarica nota del 50% o più, deviazione ST all'ECG di presentazione, due o più episodi anginosi nelle ultime 24 ore, uso di aspirina negli ultimi 7 giorni e marcatori cardiaci elevati, per un totale da 0 a 7. Nella sua coorte di derivazione, il tasso di eventi a 14 giorni saliva dal 4.7% con 0 o 1 al 40.9% con 6 o 7. Il GRACE combina 8 variabili, cioè età, classe Killip, pressione arteriosa sistolica, deviazione ST, arresto cardiaco alla presentazione, creatinina sierica, enzimi cardiaci elevati e frequenza cardiaca, che nel registro contenevano l'89.9% dell'informazione prognostica. L'HEART valuta anamnesi, ECG, età, fattori di rischio e troponina con 0, 1 o 2 punti ciascuno, per un totale da 0 a 10, ed è l'unico dei tre a graduare quanto l'anamnesi sia sospetta.

Quale score ha funzionato meglio nel dolore toracico in pronto soccorso?

Nei pazienti con dolore toracico in pronto soccorso, l'HEART score ha superato sia il TIMI sia il GRACE nei due grandi confronti olandesi. Backus e colleghi hanno calcolato tutti e tre gli score in 2388 pazienti di 10 ospedali (International Journal of Cardiology, 2013). La c-statistic per gli eventi cardiaci avversi maggiori entro 6 settimane era 0.83 per l'HEART, 0.75 per il TIMI e 0.70 per il GRACE, e l'HEART era significativamente migliore di entrambi. Un HEART score da 0 a 3 comprendeva il 36.4% dei pazienti con un tasso di eventi dell'1.7%, un TIMI di 0 o 1 il 34.0% con il 2.8%, e un GRACE di 60 o meno il 14.0% con il 2.9%. Poldervaart e colleghi hanno ripetuto il confronto in 1748 pazienti di nove ospedali (2017), con aree sotto la curva di 0.86 per l'HEART, 0.80 per il TIMI e 0.73 per il GRACE. Con una sensibilità di almeno il 98%, l'HEART ha identificato 381 pazienti a basso rischio con lo 0.8% di eventi non intercettati, il GRACE 231 con il 2.2% e il TIMI nessuno.

Entrambi gli studi provengono dal gruppo olandese che ha sviluppato l'HEART score, e i centri del 2013 interpretavano la troponina con i propri dosaggi convenzionali, non con la troponina ad alta sensibilità. Anche le fasce ad alto rischio differivano: solo HEART e TIMI raggiungevano nel 2013 un gruppo con rischio di eventi superiore al 40%, con HEART 7–10 (50.1%) e TIMI 6 o 7 (42.5%).

Dove TIMI e GRACE trovano ancora posto

TIMI e GRACE restano utili una volta accertata una sindrome coronarica acuta, che è il contesto per cui sono stati sviluppati. Antman e colleghi hanno ideato il TIMI perché fosse calcolato alla presentazione senza un computer e per identificare i pazienti la cui risposta al trattamento variava con il rischio. Il GRACE prediceva la morte in ospedale in tutto lo spettro delle sindromi coronariche acute, compreso l'infarto con sopraslivellamento ST, con c-statistic da 0.79 a 0.84 nei set di derivazione e validazione. Usati nel dolore toracico indifferenziato, entrambi perdono terreno. Backus ha osservato che nei pazienti di pronto soccorso l'età rappresentava circa metà di tutti i punti GRACE, e ha notato che nessuno dei due score usa l'anamnesi su cui i clinici fanno affidamento. Gli autori hanno concluso che l'HEART è il migliore dei tre per il dolore toracico in pronto soccorso, e che TIMI e GRACE andrebbero riservati ai pazienti con sindrome coronarica acuta in unità di terapia intensiva coronarica.

Esempio pratico: un paziente su cui gli score divergono

Una paziente mostra come HEART e TIMI possano non concordare. Una donna di 58 anni ha avuto due episodi di dolore toracico nelle ultime 24 ore, con un'anamnesi moderatamente sospetta. È ipertesa e fuma, assume aspirina, non ha una coronaropatia nota, ha un ECG normale e una prima troponina inferiore al limite normale. L'HEART assegna 1 per l'anamnesi, 0 per l'ECG, 1 per l'età oltre 45 e sotto 65 anni, 1 per uno o due fattori di rischio e 0 per la troponina: un punteggio di 3, il gruppo a basso rischio, in cui Backus ha trovato un tasso di eventi a sei settimane dell'1.7%. Il TIMI assegna 1 per due episodi anginosi in 24 ore e 1 per l'aspirina negli ultimi 7 giorni, e nient'altro: un punteggio di 2, nel gruppo TIMI 2–5 in cui Backus ha registrato eventi nel 23.4%. Il TIMI conta i suoi episodi e la sua aspirina; l'HEART pesa quanto il suo dolore sembri tipico.

Calcola lo score della stessa paziente nel calcolatore dell'HEART score per vedere il gruppo di rischio e il suo tasso di eventi a 6 settimane.