نقاط HEART مقابل TIMI مقابل GRACE في ألم الصدر
مقاييس HEART وTIMI وGRACE هي أشهر ثلاثة مقاييس للخطورة القلبية، وكثيراً ما تُقارَن لدى مرضى ألم الصدر. وقد بُنيت لمرضى مختلفين ونتائج مختلفة. إليك ما يحسبه كلٌّ منها، وكيف كان أداؤها في المقارنة المباشرة في قسم الطوارئ، وأين لا يزال كلٌّ منها مناسباً.
لأيّ غرض بُني كلٌّ من HEART وTIMI وGRACE
تقدّر مقاييس HEART وTIMI وGRACE كلها الخطورة القلبية، لكنها بُنيت لمرضى مختلفين ونتائج مختلفة. فمقياس خطورة TIMI للذبحة غير المستقرة واحتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع ST، الذي نشره Antman وزملاؤه في JAMA عام 2000، استُمدّ من مرضى في تجربتين عشوائيتين كان التشخيص قائماً لديهم أصلاً، وتنبّأ بالوفاة أو باحتشاء جديد أو متكرر أو بنقص تروية متكرر شديد يستدعي إعادة توعية عاجلة خلال 14 يوماً. أما نموذج GRACE، الذي وضعه Granger وزملاؤه عام 2003، فاستخدم 11,389 مريضاً بمتلازمات تاجية حادة، مع ارتفاع ST ودونه، في السجل العالمي للأحداث التاجية الحادة (Global Registry of Acute Coronary Events)، وتنبّأ بالوفاة في المستشفى. وأما نقاط HEART، التي وضعها Six وBackus وKelder عام 2008، فصُمّمت لكل مريض يحضر إلى قسم الطوارئ بألم في الصدر، وتتنبأ بالأحداث القلبية الضائرة الكبرى خلال 6 أسابيع. وبذلك يصنّف TIMI وGRACE الخطورة بعد وضع التشخيص، بينما يساعد HEART على تحديد من يحتاج أصلاً إلى مزيد من الاستقصاء.
ما يحسبه كل مقياس
TIMI وHEART مجاميع بسيطة، بينما يُرجّح GRACE قياسات مستمرة. فـ TIMI يعطي نقطة واحدة لكلٍّ من 7 موجودات: العمر 65 عاماً فأكثر، وثلاثة عوامل خطر تاجية أو أكثر، وتضيّق تاجي معروف بنسبة 50% أو أكثر، وانحراف ST في تخطيط القلب عند الحضور، ونوبتا ذبحة أو أكثر خلال الساعات الـ 24 الماضية، واستخدام الأسبرين خلال الأيام السبعة الماضية، وارتفاع الواسمات القلبية، بمجموع من 0 إلى 7. وفي أتراب اشتقاقه، ارتفع معدل الأحداث خلال 14 يوماً من 4.7% عند 0 أو 1 إلى 40.9% عند 6 أو 7. ويجمع GRACE ثمانية متغيرات، هي العمر وفئة Killip والضغط الانقباضي وانحراف ST وتوقف القلب عند الحضور وكرياتينين المصل وارتفاع الإنزيمات القلبية ومعدل ضربات القلب، وقد حملت 89.9% من المعلومات الإنذارية في السجل. ويحسب HEART القصة السريرية وتخطيط القلب والعمر وعوامل الخطر والتروبونين بـ 0 أو 1 أو 2 نقطة لكلٍّ منها، بمجموع من 0 إلى 10، وهو الوحيد بين الثلاثة الذي يصنّف مدى إثارة القصة السريرية للشبهة.
| السمة | HEART (2008) | TIMI (2000) | GRACE (2003) |
|---|---|---|---|
| بُني لـ | كل حالات ألم الصدر في الطوارئ | الذبحة غير المستقرة أو NSTEMI | كل المتلازمات التاجية الحادة |
| النتيجة المتنبَّأ بها | الأحداث القلبية الضائرة الكبرى، 6 أسابيع | الوفاة أو الاحتشاء أو إعادة التوعية العاجلة، 14 يوماً | الوفاة في المستشفى |
| البنود | 5، بنقاط 0–2 | 7، بنقاط 0 أو 1 | 8، مرجّحة |
| المدى | 0–10 | 0–7 | نقاط من مخطط بياني (nomogram) |
| يصنّف القصة السريرية | نعم | لا | لا |
أيّ المقاييس كان الأفضل في ألم الصدر في الطوارئ؟
لدى مرضى ألم الصدر في قسم الطوارئ، تفوّقت نقاط HEART على كلٍّ من TIMI وGRACE في المقارنتين الهولنديتين الكبيرتين. فقد حسب Backus وزملاؤه المقاييس الثلاثة لدى 2,388 مريضاً في 10 مستشفيات (International Journal of Cardiology، 2013). وبلغت إحصائية c للأحداث القلبية الضائرة الكبرى خلال 6 أسابيع 0.83 لـ HEART، و0.75 لـ TIMI، و0.70 لـ GRACE، وكان HEART أفضل من كليهما بشكل ملحوظ إحصائياً. وشملت نتيجة HEART من 0 إلى 3 نسبة 36.4% من المرضى بمعدل أحداث 1.7%، وشملت نتيجة TIMI تساوي 0 أو 1 نسبة 34.0% بمعدل 2.8%، وشملت نتيجة GRACE تساوي 60 أو أقل نسبة 14.0% بمعدل 2.9%. وكرّر Poldervaart وزملاؤه المقارنة لدى 1,748 مريضاً في تسعة مستشفيات (2017)، فبلغت المساحة تحت المنحنى 0.86 لـ HEART، و0.80 لـ TIMI، و0.73 لـ GRACE. وعند حساسية لا تقل عن 98%، حدّد HEART 381 مريضاً منخفضي الخطورة مع فوات 0.8% من الأحداث، وحدّد GRACE 231 مريضاً مع 2.2%، ولم يحدّد TIMI أحداً.
تأتي الدراستان كلتاهما من المجموعة الهولندية التي طوّرت نقاط HEART، وقرأت مواقع دراسة 2013 التروبونين وفق مقايساتها التقليدية الخاصة، لا بالتروبونين عالي الحساسية. واختلفت الأطراف عالية الخطورة أيضاً: ففي 2013، لم يصل إلى مجموعة يتجاوز خطر الأحداث فيها 40% إلا HEART وTIMI، عند HEART من 7 إلى 10 (50.1%) وTIMI عند 6 أو 7 (42.5%).
أين لا يزال TIMI وGRACE مناسبين
يظل TIMI وGRACE مفيدين بعد ثبوت المتلازمة التاجية الحادة، وهو السياق الذي بُنيا من أجله. فقد صمّم Antman وزملاؤه TIMI ليُحسب عند الحضور دون حاسوب، وليحدّد المرضى الذين تختلف استجابتهم للعلاج حسب الخطورة. وتنبّأ GRACE بالوفاة في المستشفى عبر الطيف الكامل للمتلازمات التاجية الحادة، بما فيها احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST، بإحصائية c من 0.79 إلى 0.84 في مجموعات الاشتقاق والتحقق. أما عند استخدامهما في ألم الصدر غير المميَّز، فيتراجع أداؤهما. فقد وجد Backus أن العمر شكّل نحو نصف مجموع نقاط GRACE لدى مرضى الطوارئ، وأشار إلى أن أياً من المقياسين لا يستخدم القصة السريرية التي يعتمد عليها الأطباء. وخلص المؤلفون إلى أن HEART هو الأفضل بين الثلاثة لألم الصدر في قسم الطوارئ، وأن TIMI وGRACE ينبغي أن يُقتصرا على مرضى المتلازمة التاجية الحادة في وحدة العناية التاجية.
مثال تطبيقي: مريضة تختلف عليها المقاييس
توضّح مريضة واحدة كيف يمكن أن يختلف HEART وTIMI. امرأة عمرها 58 عاماً أصيبت بنوبتين من ألم الصدر خلال الساعات الـ 24 الماضية، مع قصة سريرية مشبوهة بدرجة متوسطة. لديها ارتفاع ضغط الدم وتدخّن، وتتناول الأسبرين، وليس لديها مرض تاجي معروف، وتخطيط قلبها طبيعي، والتروبونين الأول دون الحد الطبيعي. يعطي HEART نقطة للقصة السريرية، و0 لتخطيط القلب، ونقطة للعمر فوق 45 ودون 65، ونقطة لعامل خطر أو اثنين، و0 للتروبونين: أي نتيجة 3، في فئة الخطورة المنخفضة، حيث وجد Backus معدل أحداث 1.7% خلال ستة أسابيع. ويعطي TIMI نقطة لنوبتَي الذبحة خلال 24 ساعة ونقطة للأسبرين خلال الأيام السبعة الماضية، ولا شيء غير ذلك: أي نتيجة 2، ضمن مجموعة TIMI من 2 إلى 5 التي سجّل فيها Backus أحداثاً لدى 23.4%. فـ TIMI يحسب نوباتها واستخدامها للأسبرين، بينما يزن HEART مدى نموذجية ألمها.
احسب نتيجة المريضة نفسها في حاسبة نقاط HEART لترى فئة الخطورة ومعدل الأحداث خلال 6 أسابيع.
أسئلة
ما هو مسار HEART Pathway؟
هو نقاط HEART مقرونة بالتروبونين عند 0 و3 ساعات. ففي تجربة عشوائية أجراها Mahler وزملاؤه عام 2015 على 282 مريضاً في الطوارئ، خفّض الفحوص القلبية الموضوعية خلال 30 يوماً من 68.8% إلى 56.7%، ورفع الخروج المبكر من 18.4% إلى 39.7%، ولم يُصب أي مريض حُدّد للخروج المبكر بحدث قلبي ضائر كبير خلال 30 يوماً.
هل نتيجة TIMI المنخفضة مماثلة لنتيجة HEART المنخفضة؟
لا. ففي دراسة 2013، كان لـ TIMI من 0 إلى 1 معدل أحداث 2.8% خلال ستة أسابيع مقابل 1.7% لـ HEART من 0 إلى 3، وعند حساسية 98% في 2017 لم يحدّد TIMI أي مجموعة منخفضة الخطورة على الإطلاق.
لماذا يصعب حساب GRACE عند سرير المريض؟
يستخدم قيماً مستمرة مثل العمر ومعدل ضربات القلب والضغط الانقباضي والكرياتينين، لكلٍّ منها وزنه الخاص، لذا يحتاج إلى مخطط بياني أو حاسوب. أما TIMI وHEART فمجاميع بسيطة.
ماذا لو كان ألم الصدر ناجماً عن انصمام رئوي؟
تقيّم مقاييس HEART وTIMI وGRACE الخطورة التاجية فقط. وعند الاشتباه بالانصمام الرئوي، استخدم نقاط Wells للانصمام الرئوي، وقاعدة PERC لدى المرضى منخفضي الخطورة.
هل يستطيع AskMed مقارنة مقاييس ألم الصدر مع المصادر؟
نعم. يجيب AskMed من الإرشادات والمجلات العلمية، مع استشهاد بعد كل معلومة، ولا يذكر الجرعات. وهو متاح على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191–196. doi:10.1007/BF03086144
- Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. doi:10.1016/j.ijcard.2013.01.255
- Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835–842. doi:10.1001/jama.284.7.835
- Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345–2353. doi:10.1001/archinte.163.19.2345
- Poldervaart JM, Langedijk M, Backus BE, et al. Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2017;227:656–661. doi:10.1016/j.ijcard.2016.10.080
- Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, et al. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8(2):195–203. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001384
