HEART frente a TIMI y GRACE en el dolor torácico

Para qué se crearon HEART, TIMI y GRACE

Las escalas HEART, TIMI y GRACE estiman el riesgo cardiovascular, pero se crearon para pacientes distintos y variables de resultado distintas. La escala de riesgo TIMI para la angina inestable y el IAM sin elevación del ST, publicada por Antman y colaboradores en JAMA en 2000, procedía de pacientes de dos ensayos aleatorizados que ya tenían ese diagnóstico, y predecía la muerte, un IAM nuevo o recurrente o una isquemia recurrente grave que precisara revascularización urgente en 14 días. El modelo GRACE, de Granger y colaboradores en 2003, usó 11,389 pacientes con síndrome coronario agudo, con y sin elevación del ST, del Global Registry of Acute Coronary Events, y predecía la muerte en el hospital. La puntuación HEART, de Six, Backus y Kelder en 2008, se diseñó para todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico, y predice los eventos cardiovasculares adversos mayores en 6 semanas. Así, TIMI y GRACE gradúan el riesgo una vez hecho el diagnóstico, y HEART ayuda a decidir quién necesita siquiera más estudios.

Qué cuenta cada escala

TIMI y HEART son sumas simples, mientras que GRACE pondera mediciones continuas. TIMI da 1 punto por cada uno de 7 hallazgos: edad de 65 años o más, tres o más factores de riesgo coronario, una estenosis coronaria conocida del 50 % o más, desviación del ST en el ECG inicial, dos o más episodios anginosos en las últimas 24 horas, toma de aspirina en los últimos 7 días y marcadores cardíacos elevados, para un total de 0 a 7. En su cohorte de derivación, la tasa de eventos a 14 días subió del 4.7 % con 0 o 1 al 40.9 % con 6 o 7. GRACE combina 8 variables, a saber, la edad, la clase de Killip, la presión arterial sistólica, la desviación del ST, la parada cardíaca a la llegada, la creatinina sérica, las enzimas cardíacas elevadas y la frecuencia cardíaca, que reunían el 89.9 % de la información pronóstica del registro. HEART puntúa la historia, el ECG, la edad, los factores de riesgo y la troponina con 0, 1 o 2 puntos cada uno, para un total de 0 a 10, y es la única de las tres que gradúa lo sospechosa que es la historia.

¿Qué escala funcionó mejor en el dolor torácico en urgencias?

En los pacientes con dolor torácico en urgencias, la puntuación HEART superó tanto a TIMI como a GRACE en las dos grandes comparaciones neerlandesas. Backus y colaboradores puntuaron las tres en 2,388 pacientes de 10 hospitales (International Journal of Cardiology, 2013). El estadístico c para los eventos cardiovasculares adversos mayores en 6 semanas fue de 0.83 para HEART, 0.75 para TIMI y 0.70 para GRACE, y HEART fue significativamente mejor que ambas. Una puntuación HEART de 0 a 3 abarcó al 36.4 % de los pacientes con una tasa de eventos del 1.7 %, una puntuación TIMI de 0 o 1 abarcó al 34.0 % con el 2.8 %, y una puntuación GRACE de 60 o menos abarcó al 14.0 % con el 2.9 %. Poldervaart y colaboradores repitieron la comparación en 1,748 pacientes de nueve hospitales (2017), con áreas bajo la curva de 0.86 para HEART, 0.80 para TIMI y 0.73 para GRACE. Con una sensibilidad de al menos el 98 %, HEART identificó a 381 pacientes de bajo riesgo con el 0.8 % de eventos no detectados, GRACE a 231 con el 2.2 % y TIMI a ninguno.

Ambos estudios proceden del grupo neerlandés que desarrolló la puntuación HEART, y los centros de 2013 interpretaron la troponina con sus propios análisis convencionales, no con troponina de alta sensibilidad. Los extremos de alto riesgo también difirieron: solo HEART y TIMI alcanzaron un grupo con un riesgo de eventos superior al 40 % en 2013, con HEART de 7 a 10 (50.1 %) y TIMI de 6 o 7 (42.5 %).

Dónde siguen encajando TIMI y GRACE

TIMI y GRACE siguen siendo útiles una vez establecido un síndrome coronario agudo, que es el contexto para el que se crearon. Antman y colaboradores diseñaron TIMI para calcularse a la llegada sin ordenador y para identificar a los pacientes cuya respuesta al tratamiento variaba según el riesgo. GRACE predijo la muerte en el hospital en todo el espectro de los síndromes coronarios agudos, incluido el IAM con elevación del ST, con estadísticos c de 0.79 a 0.84 en sus cohortes de derivación y validación. Aplicadas al dolor torácico indiferenciado, ambas pierden terreno. Backus observó que la edad suponía alrededor de la mitad de todos los puntos de GRACE en los pacientes de urgencias, y señaló que ninguna de las dos escalas usa la historia en la que se apoyan los clínicos. Los autores concluyeron que HEART es la mejor de las tres para el dolor torácico en urgencias, y que TIMI y GRACE deberían reservarse para los pacientes con síndrome coronario agudo en la unidad coronaria.

Ejemplo práctico: un paciente en el que las escalas discrepan

Una paciente muestra cómo HEART y TIMI pueden discrepar. Una mujer de 58 años ha tenido dos episodios de dolor torácico en las últimas 24 horas, con una historia moderadamente sospechosa. Tiene hipertensión y fuma, toma aspirina, no tiene enfermedad coronaria conocida, el ECG es normal y la primera troponina está por debajo del límite normal. HEART da 1 por la historia, 0 por el ECG, 1 por una edad de más de 45 y menos de 65 años, 1 por uno o dos factores de riesgo y 0 por la troponina: una puntuación de 3, el grupo de bajo riesgo, en el que Backus halló una tasa de eventos a seis semanas del 1.7 %. TIMI da 1 por dos episodios anginosos en 24 horas y 1 por la aspirina en los últimos 7 días, y nada más: una puntuación de 2, en el grupo TIMI de 2 a 5, en el que Backus registró eventos en el 23.4 %. TIMI cuenta sus episodios y su aspirina; HEART valora lo típico que parece su dolor.

Puntúa a la misma paciente en la calculadora HEART para ver el grupo de riesgo y su tasa de eventos a 6 semanas.