Escore HEART vs TIMI vs GRACE na dor torácica

Para que o HEART, o TIMI e o GRACE foram criados

Os escores HEART, TIMI e GRACE estimam o risco cardíaco, mas foram criados para pacientes diferentes e desfechos diferentes. O escore de risco TIMI para angina instável e IAM sem supradesnivelamento de ST, publicado por Antman e colaboradores no JAMA em 2000, veio de pacientes de dois ensaios randomizados que já tinham esse diagnóstico e predizia óbito, IAM novo ou recorrente ou isquemia recorrente grave com necessidade de revascularização urgente em 14 dias. O modelo GRACE, de Granger e colaboradores em 2003, usou 11389 pacientes com síndromes coronarianas agudas, com e sem supradesnivelamento de ST, do Global Registry of Acute Coronary Events, e predizia o óbito hospitalar. O escore HEART, de Six, Backus e Kelder em 2008, foi criado para todos os pacientes que chegam ao pronto-socorro com dor torácica e prediz eventos cardíacos adversos maiores em 6 semanas. Assim, o TIMI e o GRACE graduam o risco depois de feito o diagnóstico, e o HEART ajuda a decidir quem precisa de investigação adicional.

O que cada escore conta

O TIMI e o HEART são somas simples, enquanto o GRACE pondera medidas contínuas. O TIMI dá 1 ponto para cada um de 7 achados: idade de 65 anos ou mais, três ou mais fatores de risco coronariano, estenose coronariana conhecida de 50% ou mais, desvio de ST no ECG de admissão, dois ou mais episódios anginosos nas últimas 24 horas, uso de aspirina nos últimos 7 dias e marcadores cardíacos elevados, de 0 a 7. Em sua coorte de derivação, a taxa de eventos em 14 dias subiu de 4.7% com 0 ou 1 para 40.9% com 6 ou 7. O GRACE combina 8 variáveis, a saber idade, classe de Killip, pressão arterial sistólica, desvio de ST, parada cardíaca na apresentação, creatinina sérica, enzimas cardíacas elevadas e frequência cardíaca, que concentravam 89.9% da informação prognóstica do registro. O HEART pontua história, ECG, idade, fatores de risco e troponina com 0, 1 ou 2 pontos cada, de 0 a 10, e é o único dos três que gradua o quanto a história é suspeita.

Qual escore se saiu melhor na dor torácica no pronto-socorro?

Em pacientes com dor torácica no pronto-socorro, o escore HEART superou o TIMI e o GRACE nas duas grandes comparações holandesas. Backus e colaboradores pontuaram os três em 2388 pacientes de 10 hospitais (International Journal of Cardiology, 2013). A estatística C para eventos cardíacos adversos maiores em 6 semanas foi de 0.83 para o HEART, 0.75 para o TIMI e 0.70 para o GRACE, e o HEART foi significativamente melhor que ambos. Um escore HEART de 0 a 3 abrangeu 36.4% dos pacientes com taxa de eventos de 1.7%, um escore TIMI de 0 ou 1 abrangeu 34.0% com 2.8%, e um escore GRACE de 60 ou menos abrangeu 14.0% com 2.9%. Poldervaart e colaboradores repetiram a comparação em 1748 pacientes de nove hospitais (2017), com áreas sob a curva de 0.86 para o HEART, 0.80 para o TIMI e 0.73 para o GRACE. Com sensibilidade de pelo menos 98%, o HEART identificou 381 pacientes de baixo risco com 0.8% dos eventos não detectados, o GRACE 231 com 2.2%, e o TIMI nenhum.

Ambos os estudos vêm do grupo holandês que desenvolveu o escore HEART, e os centros de 2013 interpretaram a troponina com seus próprios ensaios convencionais, e não com troponina de alta sensibilidade. Os extremos de alto risco também diferiram: apenas o HEART e o TIMI chegaram a um grupo com risco de eventos acima de 40% em 2013, com HEART 7 a 10 (50.1%) e TIMI 6 ou 7 (42.5%).

Onde o TIMI e o GRACE ainda se encaixam

O TIMI e o GRACE continuam úteis depois de estabelecida uma síndrome coronariana aguda, que é o contexto para o qual foram criados. Antman e colaboradores criaram o TIMI para ser calculado na apresentação sem computador e para identificar pacientes cuja resposta ao tratamento variava com o risco. O GRACE predisse o óbito hospitalar em todo o espectro das síndromes coronarianas agudas, incluindo o IAM com supradesnivelamento de ST, com estatísticas C de 0.79 a 0.84 em seus conjuntos de derivação e validação. Usados na dor torácica indiferenciada, ambos perdem desempenho. Backus verificou que a idade respondia por cerca de metade de todos os pontos do GRACE em pacientes do pronto-socorro e observou que nenhum dos dois escores usa a história em que os médicos se apoiam. Os autores concluíram que o HEART é o melhor dos três para dor torácica no pronto-socorro e que o TIMI e o GRACE devem ser reservados para pacientes com síndrome coronariana aguda na unidade coronariana.

Exemplo prático: um paciente em que os escores divergem

Uma paciente mostra como o HEART e o TIMI podem divergir. Uma mulher de 58 anos teve dois episódios de dor torácica nas últimas 24 horas, com história moderadamente suspeita. Ela tem hipertensão e fuma, usa aspirina, não tem doença coronariana conhecida, tem ECG normal e primeira troponina abaixo do limite normal. O HEART dá 1 pela história, 0 pelo ECG, 1 pela idade acima de 45 e abaixo de 65, 1 por um ou dois fatores de risco e 0 pela troponina: escore 3, o grupo de baixo risco, em que Backus encontrou taxa de eventos de 1.7% em seis semanas. O TIMI dá 1 pelos dois episódios anginosos em 24 horas e 1 pela aspirina nos últimos 7 dias, e nada mais: escore 2, no grupo TIMI 2 a 5, em que Backus registrou eventos em 23.4%. O TIMI conta os episódios e a aspirina; o HEART pondera o quanto a dor parece típica.

Pontue a mesma paciente na calculadora do escore HEART para ver o grupo de risco e sua taxa de eventos em 6 semanas.