Scores HEART, TIMI et GRACE dans la douleur thoracique

Pour quoi HEART, TIMI et GRACE ont été conçus

Les scores HEART, TIMI et GRACE estiment tous le risque cardiaque, mais ils ont été conçus pour des patients et des critères de jugement différents. Le score de risque TIMI de l’angor instable et de l’infarctus sans sus-décalage du segment ST, publié par Antman et ses collègues dans le JAMA en 2000, est issu de patients de deux essais randomisés qui avaient déjà ce diagnostic, et prédisait le décès, un infarctus nouveau ou récidivant ou une ischémie récidivante sévère nécessitant une revascularisation urgente dans les 14 jours. Le modèle GRACE, de Granger et ses collègues en 2003, s’appuyait sur 11 389 patients atteints de syndromes coronariens aigus, avec et sans sus-décalage ST, du Global Registry of Acute Coronary Events, et prédisait le décès hospitalier. Le score HEART, de Six, Backus et Kelder en 2008, a été conçu pour tout patient consultant aux urgences pour une douleur thoracique, et prédit les événements cardiaques indésirables majeurs dans les 6 semaines. TIMI et GRACE gradent donc le risque une fois le diagnostic posé, et HEART aide à décider qui a besoin d’un bilan complémentaire.

Ce que compte chaque score

TIMI et HEART sont de simples sommes, tandis que GRACE pondère des mesures continues. TIMI donne 1 point pour chacun de 7 éléments : âge de 65 ans ou plus, trois facteurs de risque coronarien ou plus, une sténose coronaire connue de 50 % ou plus, une déviation du segment ST sur l’ECG initial, deux épisodes angineux ou plus au cours des dernières 24 heures, la prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours et des marqueurs cardiaques élevés, pour un total de 0 à 7. Dans sa cohorte de dérivation, le taux d’événements à 14 jours passait de 4.7 % à 0 ou 1 à 40.9 % à 6 ou 7. GRACE combine 8 variables, à savoir l’âge, la classe Killip, la pression artérielle systolique, la déviation du segment ST, un arrêt cardiaque à l’admission, la créatininémie, l’élévation des enzymes cardiaques et la fréquence cardiaque, qui portaient 89.9 % de l’information pronostique dans le registre. HEART cote l’anamnèse, l’ECG, l’âge, les facteurs de risque et la troponine à 0, 1 ou 2 points chacun, pour un total de 0 à 10, et c’est le seul des trois qui gradue le caractère suspect de l’anamnèse.

Quel score a été le plus performant dans la douleur thoracique aux urgences ?

Chez les patients des urgences ayant une douleur thoracique, le score HEART a surpassé TIMI et GRACE dans les deux grandes comparaisons néerlandaises. Backus et ses collègues ont calculé les trois scores chez 2 388 patients de 10 hôpitaux (International Journal of Cardiology, 2013). La statistique C pour les événements cardiaques indésirables majeurs à 6 semaines était de 0.83 pour HEART, 0.75 pour TIMI et 0.70 pour GRACE, et HEART était significativement meilleur que les deux autres. Un score HEART de 0 à 3 concernait 36.4 % des patients avec un taux d’événements de 1.7 %, un score TIMI de 0 ou 1 concernait 34.0 % des patients avec 2.8 %, et un score GRACE de 60 ou moins 14.0 % avec 2.9 %. Poldervaart et ses collègues ont répété la comparaison chez 1 748 patients de neuf hôpitaux (2017), avec des aires sous la courbe de 0.86 pour HEART, 0.80 pour TIMI et 0.73 pour GRACE. Pour une sensibilité d’au moins 98 %, HEART identifiait 381 patients à faible risque avec 0.8 % d’événements manqués, GRACE 231 avec 2.2 %, et TIMI aucun.

Les deux études proviennent du groupe néerlandais qui a mis au point le score HEART, et les centres de 2013 interprétaient la troponine selon leurs propres dosages conventionnels, et non avec une troponine haute sensibilité. Les extrémités à haut risque différaient aussi : seuls HEART et TIMI atteignaient en 2013 un groupe dont le risque d’événement dépassait 40 %, avec HEART 7 à 10 (50.1 %) et TIMI 6 ou 7 (42.5 %).

La place qui reste à TIMI et GRACE

TIMI et GRACE restent utiles une fois le syndrome coronarien aigu établi, qui est le contexte pour lequel ils ont été conçus. Antman et ses collègues ont conçu TIMI pour être calculé à l’admission sans ordinateur et pour identifier les patients dont la réponse au traitement variait selon le risque. GRACE prédisait le décès hospitalier sur tout le spectre des syndromes coronariens aigus, y compris l’infarctus avec sus-décalage ST, avec des statistiques C de 0.79 à 0.84 dans ses jeux de dérivation et de validation. Appliqués à la douleur thoracique indifférenciée, tous deux perdent du terrain. Backus a constaté que l’âge représentait environ la moitié de tous les points GRACE chez les patients des urgences, et a noté qu’aucun des deux scores n’utilise l’anamnèse sur laquelle s’appuient les cliniciens. Les auteurs ont conclu que HEART est le meilleur des trois pour la douleur thoracique aux urgences, et que TIMI et GRACE devraient être réservés aux patients ayant un syndrome coronarien aigu en unité de soins intensifs cardiologiques.

Exemple détaillé : une patiente sur laquelle les scores divergent

Une patiente montre comment HEART et TIMI peuvent diverger. Une femme de 58 ans a présenté deux épisodes de douleur thoracique au cours des dernières 24 heures, avec une anamnèse moyennement suspecte. Elle est hypertendue et fume, prend de l’aspirine, n’a pas de maladie coronarienne connue, a un ECG normal et une première troponine inférieure à la limite normale. HEART donne 1 pour l’anamnèse, 0 pour l’ECG, 1 pour un âge de plus de 45 et moins de 65 ans, 1 pour un ou deux facteurs de risque et 0 pour la troponine : un score de 3, groupe à faible risque, où Backus a trouvé un taux d’événements à six semaines de 1.7 %. TIMI donne 1 pour deux épisodes angineux en 24 heures et 1 pour l’aspirine au cours des 7 derniers jours, et rien d’autre : un score de 2, dans le groupe TIMI 2 à 5, où Backus a relevé des événements chez 23.4 % des patients. TIMI compte ses épisodes et son aspirine ; HEART évalue à quel point sa douleur paraît typique.

Cotez la même patiente dans le calculateur du score HEART pour voir le groupe de risque et son taux d’événements à 6 semaines.