胸痛のHEART・TIMI・GRACEスコアの比較

HEART、TIMI、GRACEが作られた目的

HEART、TIMI、GRACEスコアはいずれも心血管リスクを推定しますが、異なる患者と異なるアウトカムを対象に作られました。Antmanらが2000年にJAMA誌で発表した不安定狭心症・非ST上昇型心筋梗塞のTIMIリスクスコアは、すでにその診断を受けていた2つのランダム化試験の患者から作られ、14日以内の死亡、新規または再発の心筋梗塞、緊急の血行再建を要する重度の虚血再発を予測しました。Grangerらによる2003年のGRACEモデルは、Global Registry of Acute Coronary Eventsに登録されたST上昇の有無を問わない急性冠症候群の患者11,389例を用いており、院内死亡を予測しました。Six、Backus、Kelderによる2008年のHEARTスコアは、胸痛で救急外来を受診するすべての患者を対象に考案され、6週間以内の主要心血管イベントを予測します。つまり、TIMIとGRACEは診断が確定した後のリスクを評価し、HEARTはそもそも誰にさらなる精査が必要かを判断するのに役立ちます。

各スコアが数える項目

TIMIとHEARTは単純な合計であるのに対し、GRACEは連続的な測定値に重みづけをします。TIMIは7つの所見にそれぞれ1点を与えます。65歳以上、3つ以上の冠危険因子、既知の50%以上の冠動脈狭窄、来院時心電図でのST偏位、過去24時間以内の2回以上の狭心症発作、過去7日以内のアスピリン使用、心筋マーカーの上昇で、合計0～7点です。導出コホートでは、14日間のイベント発生率は0または1点の4.7%から、6または7点の40.9%まで上昇しました。GRACEは、年齢、Killip分類、収縮期血圧、ST偏位、来院時の心停止、血清クレアチニン、心筋酵素の上昇、心拍数の8変数を組み合わせており、これらはレジストリにおける予後情報の89.9%を担っていました。HEARTは病歴、心電図、年齢、危険因子、トロポニンをそれぞれ0、1、2点で採点して合計0～10点とし、3つのうち唯一、病歴がどの程度疑わしいかを評価します。

救急外来の胸痛で最も成績がよかったスコア

救急外来の胸痛患者では、オランダの2つの大規模な比較研究で、HEARTスコアがTIMIとGRACEの両方を上回りました。Backusらは、10病院の患者2,388例で3つすべてを採点しました（International Journal of Cardiology、2013年）。6週間以内の主要心血管イベントに対するc統計量はHEARTで0.83、TIMIで0.75、GRACEで0.70で、HEARTは両者より有意に優れていました。HEARTスコア0～3は患者の36.4%を含みイベント発生率は1.7%、TIMIスコア0または1は34.0%を含み2.8%、GRACEスコア60以下は14.0%を含み2.9%でした。Poldervaartらは9病院の患者1,748例で比較を繰り返し（2017年）、曲線下面積はHEARTで0.86、TIMIで0.80、GRACEで0.73でした。感度98%以上の条件では、HEARTは381例を低リスクと判定し見逃されたイベントは0.8%、GRACEは231例で2.2%、TIMIは0例でした。

どちらの研究もHEARTスコアを開発したオランダのグループによるもので、2013年の施設では高感度トロポニンではなく各施設の従来の測定法でトロポニンを判定していました。高リスク側にも違いがありました。2013年にイベントリスク40%超の群に達したのはHEARTとTIMIだけで、HEART 7～10（50.1%）とTIMI 6または7（42.5%）でした。

TIMIとGRACEが今も適している場面

TIMIとGRACEは、本来の対象である急性冠症候群が確定した後には引き続き有用です。Antmanらは、TIMIを来院時にコンピューターなしで計算でき、リスクによって治療への反応が異なる患者を見分けられるように設計しました。GRACEは、ST上昇型心筋梗塞を含む急性冠症候群の全範囲で院内死亡を予測し、導出・検証データセットでのc統計量は0.79～0.84でした。鑑別前の胸痛に用いると、どちらも成績が低下します。Backusは、救急外来患者ではGRACEの点数の約半分を年齢が占めることを示し、どちらのスコアも臨床医が頼りにする病歴を用いていないと指摘しました。著者らは、救急外来の胸痛にはHEARTが3つの中で最も優れており、TIMIとGRACEは冠疾患集中治療室の急性冠症候群の患者に用いるべきだと結論づけました。

計算例：スコアで判定が分かれる患者

1人の患者で、HEARTとTIMIの判定が分かれる例を示します。58歳の女性で、過去24時間以内に胸痛発作が2回あり、病歴は中等度に疑わしいものです。高血圧があり喫煙しており、アスピリンを服用していますが、既知の冠動脈疾患はなく、心電図は正常で、初回トロポニンは基準上限未満です。HEARTでは病歴で1点、心電図で0点、45歳超65歳未満の年齢で1点、1つまたは2つの危険因子で1点、トロポニンで0点となり、スコアは3で、Backusが6週間のイベント発生率1.7%を示した低リスク群に入ります。TIMIでは24時間以内の2回の狭心症発作で1点、過去7日以内のアスピリンで1点、それ以外は0点で、スコアは2となり、Backusがイベント発生率23.4%を記録したTIMI 2～5の群に入ります。TIMIは発作の回数とアスピリンを数え、HEARTは痛みがどの程度典型的かを評価します。

同じ患者をHEARTスコア計算ツールで採点すると、リスク群と6週間のイベント発生率を確認できます。