Criteri di Light: falsi essudati nel versamento pleurico da scompenso cardiaco

Cos'è un falso essudato secondo i criteri di Light

Un falso essudato, detto anche pseudoessudato, è un versamento pleurico trasudativo che i criteri di Light classificano come essudato. I criteri di Light, pubblicati da Light e colleghi nel 1972, definiscono un versamento un essudato se il rapporto tra proteine del liquido pleurico e sieriche è superiore a 0.5, il rapporto tra LDH del liquido pleurico e sierico è superiore a 0.6, oppure l'LDH del liquido pleurico è superiore ai due terzi del limite superiore della norma dell'LDH sierico. Poiché basta un solo test positivo, la regola privilegia la sensibilità rispetto alla specificità. La revisione di Porcel del 2013 afferma che i criteri identificano il 98% degli essudati ma classificano erroneamente circa il 25% dei trasudati, e la revisione di Light stesso del 2013 aggiunge che la maggior parte di questi pazienti è in terapia diuretica. Nella casistica di Bielsa del 2012, con 364 versamenti da scompenso cardiaco e 102 idrotoraci epatici, i criteri di Light hanno classificato erroneamente come essudati il 29% dei versamenti da scompenso cardiaco e il 18% di quelli epatici, una differenza significativa.

Perché i diuretici trasformano i trasudati da scompenso cardiaco in falsi essudati

La terapia diuretica aumenta la concentrazione di proteine e LDH in un versamento da scompenso cardiaco, il che può portarlo oltre le soglie di Light. Chakko e colleghi hanno campionato i versamenti di otto pazienti con scompenso cardiaco prima del trattamento e di nuovo circa sei giorni dopo, a diuresi avvenuta. Le proteine pleuriche medie sono salite da 2.2 a 3.2 g/dL e l'LDH pleurico da 116 a 183 U/L; il rapporto proteico medio è passato da 0.34 a 0.47 e il rapporto LDH da 0.39 a 0.64, oltre la soglia di 0.6. Tre versamenti inizialmente trasudati soddisfacevano i criteri di essudato dopo il trattamento. Romero-Candeira e colleghi hanno ripetuto la toracentesi in 21 pazienti con scompenso cardiaco fino alla risoluzione dei versamenti: le proteine pleuriche sono salite da 23 a 33 g/L, l'albumina da 13 a 18 g/L e l'LDH da 177 a 288 U/L. I gradienti tra siero e liquido pleurico per albumina e proteine sono aumentati molto meno, del 12% e dell'11%, contro circa il 47% e il 48% delle concentrazioni pleuriche.

Questa differenza spiega perché si usano i gradienti, anziché i rapporti, per ricontrollare un versamento da scompenso cardiaco dopo la diuresi. Contano anche i globuli rossi: nella revisione di Eid del 2002 su 175 pazienti con scompenso cardiaco sottoposti a toracentesi, la maggior parte degli essudati aveva una causa non cardiaca, e 4 dei 12 essudati spiegati dal solo scompenso cardiaco potevano essere attribuiti alla contaminazione del liquido da globuli rossi, che aumenta l'LDH.

I gradienti di albumina e proteine che correggono i criteri di Light

Il gradiente di albumina e il gradiente proteico tra siero e liquido pleurico sono le due verifiche pubblicate per un falso essudato. Ciascuno è semplicemente il valore sierico meno il valore del liquido pleurico, misurati all'incirca nello stesso momento. Roth e colleghi hanno introdotto il gradiente di albumina nel 1990: in 59 pazienti, un gradiente pari o inferiore a 1.2 g/dL come indicatore di essudato ne ha classificati correttamente 57. In quello studio i criteri di Light hanno individuato ogni essudato ma hanno classificato come essudati cinque pazienti con scompenso cardiaco, quattro dei quali avevano già ricevuto diuretici. Lo studio di Bielsa del 2012 ha poi confrontato i due gradienti sui versamenti classificati erroneamente dai criteri di Light. Un gradiente di albumina superiore a 1.2 g/dL ha identificato correttamente l'83% dei falsi essudati da scompenso cardiaco e il 62% di quelli epatici, mentre un gradiente proteico superiore a 3.1 g/dL ne ha identificati il 55% e il 61%. Un rapporto tra albumina del liquido pleurico e sierica inferiore a 0.6 ne ha identificati il 78% e il 77%. La revisione di Porcel conclude che il gradiente di albumina è il test più semplice nello scompenso cardiaco.

I gradienti sono un secondo passaggio, non un sostituto. Lo studio di Romero-Candeira del 2002 su 249 pazienti ha riscontrato un'accuratezza complessiva dei criteri di Light del 93%, migliore del solo gradiente di albumina (87%) o del solo gradiente proteico (86%). Nei 72 pazienti in terapia diuretica, l'accuratezza dei criteri di Light è scesa all'83%, simile a quella dei gradienti di albumina (88%) e proteico (86%), e applicare i gradienti solo ai pazienti trattati con diuretici con un trasudato clinico ma un essudato secondo Light non ha migliorato significativamente il risultato. Il consiglio di Light del 2013 è di controllare il gradiente quando un trasudato è clinicamente probabile e i criteri indicano un essudato solo per un piccolo margine.

Esempio pratico: un essudato borderline nello scompenso cardiaco

Questo esempio pratico mostra come un versamento da scompenso cardiaco possa soddisfare i criteri di Light per un solo, stretto margine e come i gradienti chiariscano il quadro; i numeri sono illustrativi e verificati a mano. Un paziente con scompenso cardiaco noto è in terapia diuretica da diversi giorni quando viene drenato un versamento unilaterale. Le proteine del liquido pleurico sono 3.4 g/dL e quelle sieriche 6.6 g/dL, un rapporto di 0.52, appena sopra 0.5. L'LDH pleurico è 140 U/L e quello sierico 260 U/L, un rapporto di 0.54, sotto 0.6. Il limite superiore dell'LDH sierico del laboratorio è 250 U/L, quindi i due terzi sono 166.7 U/L, e 140 non li supera. Un criterio è soddisfatto, quindi i criteri di Light definiscono il versamento un essudato. Il gradiente proteico è 6.6 meno 3.4, cioè 3.2 g/dL, sopra 3.1. L'albumina sierica è 3.4 g/dL e quella pleurica 1.9 g/dL, un gradiente di 1.5 g/dL, sopra 1.2. Entrambi i gradienti indicano un trasudato.

Per contrasto, un paziente con polmonite e versamento ha proteine pleuriche di 4.6 g/dL contro 6.8 g/dL sieriche (rapporto 0.68), e LDH pleurico di 520 U/L contro 240 U/L sierico (rapporto 2.17) con lo stesso limite superiore di 250 U/L. Tutti e tre i criteri sono soddisfatti con ampio margine, e il gradiente proteico di 2.2 g/dL e il gradiente di albumina di 0.6 g/dL (siero 3.0, pleura 2.4) non suggeriscono un trasudato. Inserisci entrambi i pazienti nel calcolatore dei criteri di Light per vedere ciascun rapporto e il gradiente proteico che riporta per ogni essudato.