Critères de Light : faux exsudats (pseudo-exsudats) dans l’insuffisance cardiaque

Qu’est-ce qu’un faux exsudat selon les critères de Light ?

Un faux exsudat, aussi appelé pseudo-exsudat, est un épanchement pleural transsudatif que les critères de Light classent comme exsudat. Les critères de Light, publiés par Light et ses collègues en 1972, qualifient un épanchement d’exsudat si le rapport protéines du liquide pleural sur protéines sériques est supérieur à 0.5, si le rapport LDH du liquide pleural sur LDH sériques est supérieur à 0.6, ou si les LDH du liquide pleural dépassent les deux tiers de la limite supérieure de la normale des LDH sériques. Comme un seul test positif suffit, la règle privilégie la sensibilité au détriment de la spécificité. La revue de Porcel de 2013 indique que les critères identifient 98 % des exsudats mais classent à tort environ 25 % des transsudats, et la revue de Light de 2013 ajoute que la plupart de ces patients sont sous diurétiques. Dans la série de Bielsa de 2012, portant sur 364 épanchements d’insuffisance cardiaque et 102 hydrothorax hépatiques, les critères de Light ont classé à tort comme exsudats 29 % des épanchements d’insuffisance cardiaque et 18 % des épanchements hépatiques, une différence significative.

Pourquoi les diurétiques transforment les transsudats d’insuffisance cardiaque en faux exsudats

Le traitement diurétique augmente la concentration de protéines et de LDH d’un épanchement d’insuffisance cardiaque, ce qui peut lui faire franchir les seuils de Light. Chakko et ses collègues ont prélevé les épanchements de huit patients en insuffisance cardiaque avant traitement, puis environ six jours plus tard, après la diurèse. Les protéines pleurales moyennes sont passées de 2.2 à 3.2 g/dL et les LDH pleurales de 116 à 183 U/L ; le rapport moyen des protéines est passé de 0.34 à 0.47 et le rapport des LDH de 0.39 à 0.64, au-delà du seuil de 0.6. Trois épanchements initialement transsudatifs remplissaient les critères d’exsudat après traitement. Romero-Candeira et ses collègues ont répété la thoracentèse chez 21 patients en insuffisance cardiaque jusqu’à la disparition des épanchements : les protéines pleurales sont passées de 23 à 33 g/L, l’albumine de 13 à 18 g/L et les LDH de 177 à 288 U/L. Les gradients sérum moins liquide pleural pour l’albumine et les protéines ont beaucoup moins augmenté, de 12 % et 11 %, contre environ 47 % et 48 % pour les concentrations pleurales.

C’est pour cette raison que l’on utilise les gradients, plutôt que les rapports, pour réévaluer un épanchement d’insuffisance cardiaque après diurèse. Les globules rouges comptent aussi : dans la revue d’Eid de 2002 portant sur 175 patients en insuffisance cardiaque ayant eu une thoracentèse, la plupart des exsudats avaient une cause non cardiaque, et 4 des 12 exsudats expliqués par la seule insuffisance cardiaque pouvaient être attribués à une contamination du liquide par des globules rouges, qui augmente les LDH.

Les gradients d’albumine et de protéines qui corrigent les critères de Light

Le gradient d’albumine et le gradient de protéines sérum moins liquide pleural sont les deux vérifications publiées pour un faux exsudat. Chacun est simplement la valeur sérique moins la valeur du liquide pleural, mesurées à peu près au même moment. Roth et ses collègues ont introduit le gradient d’albumine en 1990 : chez 59 patients, un gradient inférieur ou égal à 1.2 g/dL pour définir les exsudats en classait correctement 57. Les critères de Light repéraient tous les exsudats de cette étude, mais classaient comme exsudats cinq patients en insuffisance cardiaque, dont quatre avaient déjà reçu des diurétiques. L’étude de Bielsa de 2012 a ensuite comparé les deux gradients sur les épanchements que les critères de Light avaient mal classés. Un gradient d’albumine supérieur à 1.2 g/dL identifiait correctement 83 % des faux exsudats d’insuffisance cardiaque et 62 % des faux exsudats hépatiques, tandis qu’un gradient de protéines supérieur à 3.1 g/dL en identifiait 55 % et 61 %. Un rapport albumine du liquide pleural sur albumine sérique inférieur à 0.6 en identifiait 78 % et 77 %. La revue de Porcel conclut que le gradient d’albumine est le test le plus simple dans l’insuffisance cardiaque.

Les gradients sont une seconde étape, pas un substitut. L’étude de Romero-Candeira de 2002 portant sur 249 patients a trouvé une précision globale de 93 % pour les critères de Light, meilleure que celle du gradient d’albumine (87 %) ou du gradient de protéines (86 %) seuls. Chez les 72 patients sous diurétiques, la précision des critères de Light tombait à 83 %, comparable à celle des gradients d’albumine (88 %) et de protéines (86 %), et appliquer les gradients aux seuls patients sous diurétiques ayant un transsudat clinique mais un exsudat selon Light n’améliorait pas significativement le résultat. Le conseil de Light en 2013 est de vérifier le gradient lorsqu’un transsudat est cliniquement probable et que les critères n’indiquent un exsudat qu’à une faible marge.

Exemple : un exsudat limite dans l’insuffisance cardiaque

Cet exemple montre comment un épanchement d’insuffisance cardiaque peut remplir les critères de Light par une seule marge étroite et comment les gradients permettent de trancher ; les valeurs sont illustratives et vérifiées à la main. Un patient atteint d’une insuffisance cardiaque connue reçoit des diurétiques depuis plusieurs jours lorsqu’un épanchement unilatéral est ponctionné. Les protéines du liquide pleural sont à 3.4 g/dL et les protéines sériques à 6.6 g/dL, soit un rapport de 0.52, juste au-dessus de 0.5. Les LDH pleurales sont à 140 U/L et les LDH sériques à 260 U/L, soit un rapport de 0.54, inférieur à 0.6. La limite supérieure des LDH sériques du laboratoire est de 250 U/L, dont les deux tiers font 166.7 U/L, et 140 ne la dépasse pas. Un critère est rempli : les critères de Light qualifient donc l’épanchement d’exsudat. Le gradient de protéines est de 6.6 moins 3.4, soit 3.2 g/dL, supérieur à 3.1. L’albumine sérique est à 3.4 g/dL et l’albumine pleurale à 1.9 g/dL, soit un gradient de 1.5 g/dL, supérieur à 1.2. Les deux gradients orientent vers un transsudat.

À titre de comparaison, un patient atteint de pneumonie avec épanchement a des protéines pleurales à 4.6 g/dL pour des protéines sériques à 6.8 g/dL (rapport 0.68), et des LDH pleurales à 520 U/L pour des LDH sériques à 240 U/L (rapport 2.17), avec la même limite supérieure de 250 U/L. Les trois critères sont remplis avec une large marge, et le gradient de protéines de 2.2 g/dL et le gradient d’albumine de 0.6 g/dL (sérum 3.0, liquide pleural 2.4) n’évoquent pas un transsudat. Saisissez les deux patients dans le calculateur des critères de Light pour voir chaque rapport et le gradient de protéines qu’il indique pour tout exsudat.