心不全の胸水におけるLightの基準の偽性滲出液

Lightの基準における偽性滲出液とは

偽性滲出液（pseudoexudate）とは、Lightの基準で滲出液と判定される漏出性胸水のことです。1972年にLightらが発表したLightの基準は、胸水/血清蛋白比が0.5超、胸水/血清LDH比が0.6超、または胸水LDHが血清LDH基準値上限の3分の2超であれば、胸水を滲出液と判定します。陽性の検査が1つあれば十分なため、この基準は特異度より感度を重視しています。Porcelの2013年のレビューによると、この基準は滲出液の98%を判別しますが、漏出液の約25%を誤分類し、Light自身の2013年のレビューは、これらの患者の大半が利尿薬を使用していると付け加えています。心不全による胸水364例と肝性胸水102例を対象としたBielsaの2012年の研究では、Lightの基準は心不全の胸水の29%、肝性胸水の18%を滲出液と誤って判定し、その差は有意でした。

利尿薬で心不全の漏出液が偽性滲出液になる理由

利尿薬による治療は心不全の胸水中の蛋白とLDHの濃度を上昇させ、Lightのカットオフを超えさせることがあります。Chakkoらは心不全患者8人の胸水を、治療前と、利尿後の約6日後に採取しました。平均胸水蛋白は2.2から3.2 g/dLに、胸水LDHは116から183 U/Lに上昇し、平均蛋白比は0.34から0.47に、LDH比は0.39から0.64に上昇して、0.6のカットオフを超えました。漏出液として始まった3例の胸水が、治療後に滲出液の基準を満たしました。Romero-Candeiraらは心不全患者21人で胸水が消失するまで胸腔穿刺を繰り返し、胸水蛋白は23から33 g/Lに、アルブミンは13から18 g/Lに、LDHは177から288 U/Lに上昇しました。アルブミンと蛋白の血清−胸水勾配の上昇ははるかに小さく、それぞれ12%と11%で、胸水中の濃度の約47%と48%に比べて小さいものでした。

この違いがあるため、利尿後の心不全の胸水を再確認するには、比ではなく勾配が使われます。赤血球も影響します。胸腔穿刺を受けた心不全患者175人を検討したEidの2002年の報告では、滲出液の大半に心臓以外の原因があり、心不全のみで説明される滲出液12例のうち4例は、LDHを上昇させる胸水への赤血球の混入によるものと考えられました。

Lightの基準を補正するアルブミン勾配と蛋白勾配

血清−胸水アルブミン勾配と蛋白勾配は、偽性滲出液を見分けるために発表された2つの確認方法です。いずれも、ほぼ同時に測定した血清値から胸水値を引いただけのものです。Rothらは1990年にアルブミン勾配を導入しました。59人の患者で、勾配1.2 g/dL以下を滲出液とすると57人が正しく分類されました。この研究でLightの基準はすべての滲出液を捉えましたが、5人の心不全患者を滲出液と判定し、そのうち4人はすでに利尿薬を投与されていました。その後、Bielsaの2012年の研究が、Lightの基準で誤判定された胸水について2つの勾配を比較しました。アルブミン勾配1.2 g/dL超は心不全の偽性滲出液の83%、肝性の偽性滲出液の62%を正しく判別し、蛋白勾配3.1 g/dL超ではそれぞれ55%と61%でした。胸水/血清アルブミン比0.6未満では78%と77%でした。Porcelのレビューは、心不全にはアルブミン勾配が最も簡便な検査であると結論づけています。

勾配は第2段階の確認であり、代わりになるものではありません。249人を対象としたRomero-Candeiraの2002年の研究では、Lightの基準の全体の正確度は93%で、アルブミン勾配（87%）や蛋白勾配（86%）単独より優れていました。利尿薬を使用していた72人では、Lightの基準は83%に低下し、アルブミン勾配（88%）や蛋白勾配（86%）と同程度でした。臨床的には漏出液だがLightの基準では滲出液となった利尿薬使用患者に限って勾配を適用しても、結果は有意には改善しませんでした。Lightの2013年の助言は、臨床的に漏出液が疑われ、基準がわずかな差で滲出液を示唆する場合に勾配を確認することです。

計算例：心不全での境界域の滲出液

この計算例は、心不全の胸水が1つの基準をわずかな差で満たすことがあること、そして勾配でそれをどう判断するかを示します。数値は説明用で、手計算で確認しています。心不全の既往がある患者が数日間利尿薬を投与された後、片側性の胸水を穿刺しました。胸水蛋白は3.4 g/dL、血清蛋白は6.6 g/dLで、比は0.52と0.5をわずかに上回ります。胸水LDHは140 U/L、血清LDHは260 U/Lで、比は0.54と0.6を下回ります。施設の血清LDH基準値上限は250 U/Lなので、その3分の2は166.7 U/Lで、140はそれを超えません。満たす基準が1つあるため、Lightの基準では胸水は滲出液と判定されます。蛋白勾配は6.6−3.4で3.2 g/dLとなり、3.1を上回ります。血清アルブミンは3.4 g/dL、胸水アルブミンは1.9 g/dLで、勾配は1.5 g/dLと1.2を上回ります。どちらの勾配も漏出液を示しています。

対照として、胸水を伴う肺炎の患者では、胸水蛋白4.6 g/dLに対し血清6.8 g/dL（比0.68）、胸水LDH 520 U/Lに対し血清240 U/L（比2.17）で、基準値上限は同じ250 U/Lです。3つの基準すべてを大きな差で満たし、蛋白勾配2.2 g/dLとアルブミン勾配0.6 g/dL（血清3.0、胸水2.4）は漏出液を示唆しません。両方の患者をLightの基準計算ツールに入力すると、各比と、滲出液ごとに表示される蛋白勾配を確認できます。