النتحات الكاذبة (pseudoexudate) بمعايير Light في قصور القلب

ما النتحة الكاذبة وفق معايير Light

النتحة الكاذبة، وتُسمّى أيضًا النتحة الزائفة (pseudoexudate)، انصباب جنبي رشحي تصنّفه معايير Light نتحةً. تعدّ معايير Light، التي نشرها Light وزملاؤه عام 1972، الانصبابَ نتحةً إذا كانت نسبة البروتين بين السائل الجنبي والمصل أعلى من 0.5، أو نسبة LDH بين السائل الجنبي والمصل أعلى من 0.6، أو LDH في السائل الجنبي أعلى من ثلثي الحد الأعلى الطبيعي لـ LDH المصل. ولأن اختبارًا إيجابيًا واحدًا يكفي، تفضّل القاعدة الحساسية على النوعية. تذكر مراجعة Porcel لعام 2013 أن المعايير تحدّد 98% من النتحات لكنها تصنّف نحو 25% من الرشحات خطأً، وتضيف مراجعة Light نفسه لعام 2013 أن معظم هؤلاء المرضى يتناولون مدرّات البول. وفي سلسلة Bielsa لعام 2012 التي شملت 364 انصبابًا بسبب قصور القلب و102 استسقاء صدري كبدي، صنّفت معايير Light خطأً 29% من انصبابات قصور القلب و18% من الانصبابات الكبدية على أنها نتحات، وهو فرق ذو دلالة.

لماذا تحوّل مدرّات البول رشحات قصور القلب إلى نتحات كاذبة

يرفع العلاج بمدرّات البول تركيز البروتين وLDH في انصباب قصور القلب، ما قد يتجاوز به الحدود الفاصلة لمعايير Light. أخذ Chakko وزملاؤه عيّنات من انصبابات ثمانية مرضى مصابين بقصور القلب قبل العلاج ثم بعد نحو ستة أيام، عقب إدرار البول. ارتفع متوسط البروتين الجنبي من 2.2 إلى 3.2 g/dL وLDH الجنبي من 116 إلى 183 U/L؛ وانتقل متوسط نسبة البروتين من 0.34 إلى 0.47 ونسبة LDH من 0.39 إلى 0.64، متجاوزةً الحد الفاصل 0.6. واستوفت ثلاثة انصبابات بدأت رشحاتٍ معايير النتحة بعد العلاج. وكرّر Romero-Candeira وزملاؤه بزل الصدر لدى 21 مريضًا مصابًا بقصور القلب حتى زالت الانصبابات: ارتفع البروتين الجنبي من 23 إلى 33 g/L، والألبومين من 13 إلى 18 g/L، وLDH من 177 إلى 288 U/L. أما الفروق بين المصل والسائل الجنبي للألبومين والبروتين فارتفعت أقل بكثير، بنسبة 12% و11%، مقابل نحو 47% و48% للتراكيز الجنبية.

هذا الاختلاف هو سبب استخدام الفروق، لا النسب، لإعادة التحقق من انصباب قصور القلب بعد إدرار البول. والكريات الحمراء مهمة أيضًا: ففي مراجعة Eid لعام 2002 التي شملت 175 مريضًا مصابًا بقصور القلب خضعوا لبزل الصدر، كان لمعظم النتحات سبب غير قلبي، وأمكن إرجاع 4 من أصل 12 نتحة فسّرها قصور القلب وحده إلى تلوث السائل بالكريات الحمراء، الذي يرفع LDH.

فرقا الألبومين والبروتين اللذان يصحّحان معايير Light

فرق الألبومين بين المصل والسائل الجنبي وفرق البروتين هما الاختباران المنشوران للتحقق من النتحة الكاذبة. وكلٌّ منهما ببساطة قيمة المصل ناقص قيمة السائل الجنبي، مقيستين في الوقت نفسه تقريبًا. قدّم Roth وزملاؤه فرق الألبومين عام 1990: لدى 59 مريضًا، صنّف فرق قدره 1.2 g/dL أو أقل كعلامة على النتحة 57 حالة بشكل صحيح. والتقطت معايير Light كل نتحة في تلك الدراسة لكنها صنّفت خمسة مرضى مصابين بقصور القلب نتحاتٍ، أربعة منهم كانوا قد تناولوا مدرّات البول. ثم قارنت دراسة Bielsa لعام 2012 بين الفرقين على الانصبابات التي صنّفتها معايير Light خطأً. حدّد فرق الألبومين الأعلى من 1.2 g/dL بشكل صحيح 83% من النتحات الكاذبة في قصور القلب و62% من الكبدية، بينما حدّد فرق البروتين الأعلى من 3.1 g/dL ‏55% و61%. وحدّدت نسبة الألبومين بين السائل الجنبي والمصل الأقل من 0.6 ‏78% و77%. وتخلص مراجعة Porcel إلى أن فرق الألبومين هو أبسط اختبار في قصور القلب.

الفروق خطوة ثانية لا بديل. وجدت دراسة Romero-Candeira لعام 2002 على 249 مريضًا أن دقة معايير Light الإجمالية بلغت 93%، أفضل من فرق الألبومين (87%) أو فرق البروتين (86%) وحدهما. ولدى 72 مريضًا يتناولون مدرّات البول، انخفضت دقة معايير Light إلى 83%، على نحو مماثل لفرقَي الألبومين (88%) والبروتين (86%)، ولم يحسّن تطبيق الفروق فقط على المرضى المعالَجين بمدرّات البول ذوي الرشحة السريرية والنتحة وفق Light النتيجةَ بشكل ذي دلالة. ونصيحة Light لعام 2013 هي التحقق من الفرق حين تكون الرشحة مرجّحة سريريًا وتشير المعايير إلى نتحة بهامش ضئيل فقط.

مثال تطبيقي: نتحة حدّية في قصور القلب

يبيّن هذا المثال التطبيقي كيف يمكن لانصباب قصور القلب أن يستوفي معايير Light بهامش واحد ضيق، وكيف تحسم الفروق الأمر؛ والأرقام توضيحية ومُتحقَّق منها يدويًا. مريض معروف بقصور القلب يتناول مدرّات البول منذ عدة أيام حين بُزل انصباب أحادي الجانب. البروتين في السائل الجنبي 3.4 g/dL وبروتين المصل 6.6 g/dL، بنسبة 0.52، أعلى بقليل من 0.5. وLDH الجنبي 140 U/L وLDH المصل 260 U/L، بنسبة 0.54، أقل من 0.6. والحد الأعلى لـ LDH المصل في المختبر 250 U/L، فالثلثان 166.7 U/L، و140 لا تتجاوزه. يُستوفى معيار واحد، لذا تعدّ معايير Light الانصباب نتحةً. فرق البروتين هو 6.6 ناقص 3.4، أي 3.2 g/dL، أعلى من 3.1. وألبومين المصل 3.4 g/dL والألبومين الجنبي 1.9 g/dL، بفرق 1.5 g/dL، أعلى من 1.2. ويشير الفرقان كلاهما إلى رشحة.

للمقارنة، مريض مصاب بالتهاب رئوي وانصباب لديه بروتين جنبي 4.6 g/dL مقابل 6.8 g/dL في المصل (نسبة 0.68)، وLDH جنبي 520 U/L مقابل 240 U/L في المصل (نسبة 2.17) مع الحد الأعلى نفسه 250 U/L. تُستوفى المعايير الثلاثة كلها بهامش واسع، ولا يشير فرق البروتين البالغ 2.2 g/dL ولا فرق الألبومين البالغ 0.6 g/dL ‏(المصل 3.0، والجنبي 2.4) إلى رشحة. أدخل بيانات المريضين في حاسبة معايير Light لترى كل نسبة وفرق البروتين الذي تعرضه لكل نتحة.