Falsos exsudatos pelos critérios de Light na insuficiência cardíaca

O que é um falso exsudato pelos critérios de Light

Um falso exsudato, também chamado de pseudoexsudato, é um derrame pleural transudativo que os critérios de Light classificam como exsudato. Os critérios de Light, publicados por Light e colaboradores em 1972, classificam um derrame como exsudato se a razão proteína do líquido pleural/proteína sérica for maior que 0.5, a razão LDH do líquido pleural/LDH sérica for maior que 0.6 ou a LDH do líquido pleural for maior que dois terços do limite superior da normalidade da LDH sérica. Como um único teste positivo basta, a regra privilegia a sensibilidade em detrimento da especificidade. A revisão de Porcel de 2013 afirma que os critérios identificam 98% dos exsudatos, mas classificam erroneamente cerca de 25% dos transudatos, e a própria revisão de Light de 2013 acrescenta que a maioria desses pacientes está em uso de diuréticos. Na série de Bielsa de 2012, com 364 derrames por insuficiência cardíaca e 102 hidrotórax hepáticos, os critérios de Light classificaram erroneamente como exsudatos 29% dos derrames por insuficiência cardíaca e 18% dos hepáticos, uma diferença significativa.

Por que os diuréticos transformam transudatos da insuficiência cardíaca em falsos exsudatos

O tratamento com diuréticos aumenta a concentração de proteína e de LDH em um derrame por insuficiência cardíaca, o que pode levá-lo acima dos pontos de corte de Light. Chakko e colaboradores coletaram amostras dos derrames de oito pacientes com insuficiência cardíaca antes do tratamento e novamente cerca de seis dias depois, após a diurese. A proteína pleural média subiu de 2.2 para 3.2 g/dL e a LDH pleural de 116 para 183 U/L; a razão média de proteínas passou de 0.34 para 0.47 e a razão de LDH de 0.39 para 0.64, ultrapassando o ponto de corte de 0.6. Três derrames que começaram como transudatos passaram a atender aos critérios de exsudato após o tratamento. Romero-Candeira e colaboradores repetiram a toracocentese em 21 pacientes com insuficiência cardíaca até a resolução dos derrames: a proteína pleural subiu de 23 para 33 g/L, a albumina de 13 para 18 g/L e a LDH de 177 para 288 U/L. Os gradientes soro menos líquido pleural de albumina e de proteína subiram bem menos, 12% e 11%, contra cerca de 47% e 48% para as concentrações pleurais.

Essa diferença é a razão pela qual os gradientes, e não as razões, são usados para reavaliar um derrame por insuficiência cardíaca após a diurese. As hemácias também importam: na revisão de Eid de 2002, com 175 pacientes com insuficiência cardíaca submetidos a toracocentese, a maioria dos exsudatos tinha causa não cardíaca, e 4 dos 12 exsudatos explicados apenas pela insuficiência cardíaca podiam ser atribuídos à contaminação do líquido por hemácias, que eleva a LDH.

Os gradientes de albumina e de proteína que corrigem os critérios de Light

O gradiente de albumina e o gradiente de proteína soro menos líquido pleural são as duas verificações publicadas para um falso exsudato. Cada um é simplesmente o valor sérico menos o valor do líquido pleural, medidos mais ou menos ao mesmo tempo. Roth e colaboradores introduziram o gradiente de albumina em 1990: em 59 pacientes, um gradiente de 1.2 g/dL ou menos para identificar exsudatos classificou 57 corretamente. Os critérios de Light detectaram todos os exsudatos nesse estudo, mas classificaram cinco pacientes com insuficiência cardíaca como exsudatos, quatro dos quais já haviam recebido diuréticos. O estudo de Bielsa de 2012 comparou então os dois gradientes nos derrames que os critérios de Light haviam classificado erroneamente. Um gradiente de albumina acima de 1.2 g/dL identificou corretamente 83% dos falsos exsudatos da insuficiência cardíaca e 62% dos hepáticos, enquanto um gradiente de proteína acima de 3.1 g/dL identificou 55% e 61%. Uma razão albumina do líquido pleural/albumina sérica abaixo de 0.6 identificou 78% e 77%. A revisão de Porcel conclui que o gradiente de albumina é o teste mais simples na insuficiência cardíaca.

Os gradientes são um segundo passo, não um substituto. O estudo de Romero-Candeira de 2002, com 249 pacientes, encontrou acurácia global de 93% para os critérios de Light, melhor que a do gradiente de albumina (87%) ou do gradiente de proteína (86%) isoladamente. Nos 72 pacientes em uso de diuréticos, os critérios de Light caíram para 83%, semelhante aos gradientes de albumina (88%) e de proteína (86%), e aplicar os gradientes apenas aos pacientes tratados com diuréticos que tinham transudato clínico mas exsudato pelos critérios de Light não melhorou o resultado de forma significativa. A orientação de Light de 2013 é verificar o gradiente quando um transudato é clinicamente provável e os critérios sugerem exsudato por uma margem pequena.

Exemplo prático: um exsudato limítrofe na insuficiência cardíaca

Este exemplo prático mostra como um derrame por insuficiência cardíaca pode atender aos critérios de Light por uma única margem estreita e como os gradientes resolvem a questão; os números são ilustrativos e foram conferidos manualmente. Um paciente com insuficiência cardíaca conhecida está em uso de diuréticos há vários dias quando um derrame unilateral é puncionado. A proteína do líquido pleural é 3.4 g/dL e a proteína sérica 6.6 g/dL, uma razão de 0.52, logo acima de 0.5. A LDH pleural é 140 U/L e a LDH sérica 260 U/L, uma razão de 0.54, abaixo de 0.6. O limite superior da LDH sérica do laboratório é 250 U/L, então dois terços são 166.7 U/L, e 140 não ultrapassa esse valor. Um critério é atendido, então os critérios de Light classificam o derrame como exsudato. O gradiente de proteína é 6.6 menos 3.4, ou seja, 3.2 g/dL, acima de 3.1. A albumina sérica é 3.4 g/dL e a albumina pleural 1.9 g/dL, um gradiente de 1.5 g/dL, acima de 1.2. Os dois gradientes apontam para um transudato.

Para comparação, um paciente com pneumonia e derrame tem proteína pleural de 4.6 g/dL contra 6.8 g/dL no soro (razão 0.68) e LDH pleural de 520 U/L contra 240 U/L no soro (razão 2.17), com o mesmo limite superior de 250 U/L. Os três critérios são atendidos por ampla margem, e o gradiente de proteína de 2.2 g/dL e o gradiente de albumina de 0.6 g/dL (soro 3.0, pleural 2.4) não sugerem transudato. Insira os dois pacientes na calculadora dos critérios de Light para ver cada razão e o gradiente de proteína que ela informa para todo exsudato.