Score di Wells: interpretazione nell'embolia polmonare

Cosa significa uno score di Wells?

Uno score di Wells per l'EP è una probabilità pre-test: stima quanto è probabile un'embolia polmonare in un paziente in cui è già sospettata, prima di conoscere qualsiasi risultato del D-dimero o dell'imaging. Wells e colleghi hanno derivato la regola su Thrombosis and Haemostasis nel 2000 analizzando 40 variabili cliniche in un 80% casuale di una coorte prospettica, poi l'hanno verificata nel restante 20%. Sono rimaste sette voci: sintomi clinici di trombosi venosa profonda (TVP) 3 punti, nessuna diagnosi alternativa probabile quanto l'EP 3, frequenza cardiaca oltre 100 battiti al minuto 1.5, immobilizzazione o chirurgia nelle 4 settimane precedenti 1.5, TVP o EP pregressa 1.5, emottisi 1 e neoplasia 1. Il totale va quindi da 0 a 12.5 a passi di mezzo punto, anche se 0.5 e 12 non possono mai verificarsi. Lo stesso articolo ha definito due modi di leggere il totale, una scala a tre livelli e una a due livelli, quindi il significato di un numero dipende dalla scala usata nel tuo percorso.

Poiché la fascia moderata attraversa il cut-off della scala a due livelli, i totali da 2 a 4 sono probabilità moderata ed EP improbabile, mentre quelli da 4.5 a 6 sono probabilità moderata ed EP probabile. Indica sempre quale scala hai usato quando riporti un risultato.

Score di Wells a tre livelli: probabilità bassa, moderata e alta

Sulla scala a tre livelli, uno score di Wells sotto 2 indica una probabilità clinica di EP bassa, da 2 a 6 una probabilità moderata e oltre 6 una probabilità alta. Wells e colleghi hanno testato prospetticamente questa scala sugli Annals of Internal Medicine nel 2001, in 930 pazienti consecutivi con sospetta EP nei pronto soccorso di quattro ospedali canadesi di terzo livello. La probabilità pre-test era bassa in 527 pazienti, moderata in 339 e alta in 64, e l'EP è stata trovata rispettivamente nell'1.3%, nel 16.2% e nel 37.5% di loro. Una meta-analisi del 2010 di Ceriani e colleghi, che comprendeva 29 studi sulle regole predittive per l'EP con 31.215 pazienti, ha stimato una prevalenza aggregata di EP per lo score di Wells a tre livelli del 6% per la probabilità bassa, del 23% per quella intermedia e del 49% per quella alta. La linea guida 2019 della European Society of Cardiology (ESC) riporta valori arrotondati per i punteggi a tre livelli in generale: circa il 10% dei pazienti con probabilità bassa, il 30% con moderata e il 65% con alta risulta avere un'EP.

I valori differiscono perché le popolazioni differiscono. Ceriani e colleghi hanno concluso che le regole non sono intercambiabili e che la scelta della regola e della scala dovrebbe seguire la prevalenza locale di EP, il fatto che i pazienti siano ambulatoriali o ricoverati e il test del D-dimero in uso.

Score di Wells a due livelli: EP improbabile o EP probabile

Sulla scala a due livelli, uno score di Wells di 4 o meno indica EP improbabile e uno score oltre 4 indica EP probabile. Wells e colleghi hanno pensato questa suddivisione nel loro articolo del 2000 in modo che i pazienti con EP improbabile e D-dimero negativo avessero un'EP in meno del 2% dei casi. Nel set di derivazione, il 7.8% dei pazienti con punteggio di 4 o meno aveva un'EP, ma solo il 2.2% (IC 95% da 1.0% a 4.0%) di quelli che avevano anche un D-dimero SimpliRED negativo, e l'1.7% nel set di validazione; questa combinazione riguardava il 46% dei pazienti dello studio. La fascia bassa della scala a tre livelli con D-dimero negativo aveva un tasso di EP simile, l'1.5% nel set di derivazione, ma riguardava solo il 29% dei pazienti, ed è per questo che la scala a due livelli esclude l'EP in più persone. La meta-analisi di Ceriani ha stimato una prevalenza aggregata di EP per lo score di Wells a due livelli dell'8% per EP improbabile e del 34% per EP probabile, e la linea guida ESC 2019 si attende circa il 12% e il 30% per i punteggi a due livelli.

Quale test segue ogni fascia di Wells?

La fascia di Wells decide se viene prima il D-dimero o l'imaging. Nello studio Christopher, pubblicato su JAMA nel 2006 da van Belle e colleghi, 3.306 pazienti consecutivi con sospetta EP in 12 centri olandesi sono stati valutati con la regola di Wells a due livelli. I pazienti con EP improbabile hanno eseguito il D-dimero, e l'EP è stata considerata esclusa quando era normale; tutti gli altri pazienti hanno eseguito una tomografia computerizzata (TC). EP improbabile con D-dimero normale si è verificata in 1.057 pazienti (32.0%), e dei 1.028 lasciati senza trattamento, 5 (0.5%) hanno avuto un tromboembolismo venoso non fatale entro 3 mesi. La TC ha mostrato un'EP in 674 pazienti (20.4%). La linea guida ESC 2019 segue la stessa logica: un D-dimero, preferibilmente con un test ad alta sensibilità, per i pazienti con probabilità clinica bassa o intermedia o con EP improbabile, e l'angio-TC polmonare (CTPA) senza D-dimero in caso di probabilità clinica alta, perché un D-dimero normale non esclude con sicurezza l'EP in quel gruppo.

La linea guida ESC limita i test del D-dimero a sensibilità moderata e quelli point-of-care ai pazienti con probabilità bassa o EP improbabile. Per i pazienti oltre i 50 anni suggerisce un cut-off del D-dimero corretto per l'età come alternativa a quello fisso. In pronto soccorso, un paziente con probabilità già bassa secondo il giudizio clinico complessivo può essere valutato con il calcolatore della regola PERC prima di qualsiasi esame del sangue. Il precedente studio Wells 2001 usava in questo modo solo la fascia bassa: dei 437 pazienti con probabilità bassa e D-dimero negativo, 1 ha sviluppato un'EP entro 3 mesi, un valore predittivo negativo del 99.5%, e tutti gli altri hanno eseguito una scintigrafia ventilo-perfusoria.

Cosa significa ogni totale di Wells, punto per punto

Poiché le voci di Wells valgono 3, 1.5 o 1 punto, uno score di Wells per l'EP può essere 0, 1, 1.5, qualsiasi mezzo punto da 2 a 11.5, oppure 12.5. I totali di 0, 1 e 1.5 sono probabilità bassa ed EP improbabile; una frequenza cardiaca oltre 100 da sola dà 1.5. I totali da 2 a 4 sono probabilità moderata ma ancora EP improbabile, quindi un paziente con segni clinici di TVP ed emottisi totalizza 4 ed esegue prima il D-dimero in un percorso a due livelli. I totali da 4.5 a 6 sono probabilità moderata ed EP probabile: l'esempio predefinito del calcolatore, frequenza cardiaca oltre 100 senza una diagnosi alternativa probabile quanto l'EP, dà 4.5 e porta all'angio-TC. I totali da 6.5 a 12.5 sono probabilità alta, come segni di TVP più nessuna diagnosi alternativa più tachicardia, che fanno 7.5. Mezzo punto separa 4 da 4.5, quindi una sola voce può cambiare l'intero percorso.

La voce da 3 punti sull'assenza di diagnosi alternative è un giudizio, quindi due clinici possono finire su lati opposti del 4. Se vuoi una regola che non la includa, vedi Wells vs score di Ginevra modificato. Per verificare un totale, seleziona le voci nel calcolatore del punteggio di Wells per l'EP, che mostra entrambe le scale insieme.

In cosa differiscono le fasce dello score di Wells per la TVP

Lo score di Wells per la TVP è una regola distinta con voci e cut-off propri, quindi un numero dell'uno non si può leggere sulla scala dell'altro. Lo score per la TVP aggiunge 1 punto per ogni caratteristica clinica presente e ne sottrae 2 quando un'altra diagnosi è probabile almeno quanto la TVP, quindi usa numeri interi da meno 2 in su invece di mezzi punti da 0 a 12.5; nello score per l'EP lo stesso giudizio funziona al contrario, aggiungendo 3 quando nessuna alternativa è altrettanto probabile. Il modello TVP a tre livelli del 1997 su The Lancet considera 0 o meno probabilità pre-test bassa, da 1 a 2 moderata e 3 o più alta, e in 593 pazienti ambulatoriali la TVP è stata trovata nel 3%, nel 17% e nel 75% di questi gruppi. Il modello a due livelli del 2003 sul New England Journal of Medicine considera la TVP probabile con 2 o più e improbabile sotto 2. Anche il test di imaging è diverso: l'ecografia con compressione della gamba, non l'angio-TC.

Nello studio del 2003 su 1.096 pazienti ambulatoriali, un paziente con TVP improbabile e D-dimero negativo non eseguiva l'ecografia, e il 39% del gruppo D-dimero non ha avuto bisogno di alcuna ecografia. Valuta un sospetto trombo alla gamba con il calcolatore dello score di Wells per la TVP.