PERC vs punteggio di Wells: come si integrano nell'EP

Che cosa fanno la PERC e il punteggio di Wells

La regola PERC e il punteggio di Wells sembrano simili sulla carta ma svolgono compiti diversi. Il punteggio di Wells, pubblicato da Wells e colleghi su Thrombosis and Haemostasis nel 2000, somma punti per sette caratteristiche cliniche per stimare la probabilità di embolia polmonare in chiunque ne sia sospettato, da 0 a 12.5. La versione a tre livelli indica una probabilità bassa (inferiore a 2), moderata (da 2 a 6) e alta (superiore a 6), e quella a due livelli indica EP improbabile (4 o meno) o probabile (superiore a 4). La regola PERC, ricavata da Kline e colleghi nel 2004 e validata nel 2008, non è un punteggio a punti ma un blocco di 8 criteri che devono essere tutti assenti. Si applica solo ai pazienti che il clinico giudica già a basso rischio, una stima gestaltica inferiore al 15% nello studio del 2008, e il suo scopo è circoscritto: dimostrare che un paziente simile non ha bisogno del D-dimero. Il Wells classifica tutti; la PERC esclude solo il gruppo a rischio più basso.

Dove i criteri si sovrappongono

Cinque degli otto criteri PERC hanno un corrispettivo stretto nel punteggio di Wells, ma soglie e formulazione differiscono. Entrambi considerano la frequenza cardiaca: il Wells assegna 1.5 punti per una frequenza superiore a 100, mentre la PERC è positiva a 100 o più. Entrambi considerano l'emottisi e una TVP o EP pregressa. Il Wells assegna 1.5 punti per immobilizzazione o chirurgia nelle 4 settimane precedenti, mentre la PERC chiede di una chirurgia o un trauma con ricovero entro 4 settimane. Il Wells assegna 3 punti per segni clinici di TVP, e la PERC chiede di un edema unilaterale dell'arto inferiore. La PERC aggiunge tre item che il Wells non usa: età di 50 anni o più, saturazione di ossigeno inferiore al 95% e uso di estrogeni o ormoni. Il Wells ne aggiunge due che la PERC non usa: la neoplasia maligna e il giudizio da 3 punti secondo cui nessuna diagnosi alternativa è più probabile dell'EP. Quest'ultimo item è il motivo per cui il Wells richiede il giudizio clinico all'interno del punteggio, mentre la PERC colloca il giudizio prima della regola, nella stima gestaltica.

In quale ordine usarli

Viene prima la probabilità pre-test, e la PERC si applica solo quando questa è bassa. L'American College of Physicians ha definito la sequenza nella sua best practice advice del 2015 (Raja e colleghi, Annals of Internal Medicine). I clinici dovrebbero usare prima una regola di predizione clinica validata, come il punteggio di Wells, per stimare la probabilità pre-test. Nei pazienti con bassa probabilità pre-test che soddisfano tutti i criteri PERC, non dovrebbero richiedere né il D-dimero né l'imaging. Un D-dimero ad alta sensibilità dovrebbe essere il primo test nei pazienti con probabilità pre-test intermedia e nei pazienti a bassa probabilità che non soddisfano tutti i criteri PERC. Nei pazienti con alta probabilità pre-test, l'indicazione è di passare direttamente all'angio-TC polmonare senza richiedere il D-dimero. Al primo passaggio conta un dettaglio: la PERC è stata validata con una stima gestaltica del clinico inferiore al 15%, non con un cut-off del Wells, quindi un punteggio di Wells basso sostiene ma non sostituisce quel giudizio.

Come si è comportata la PERC in altri contesti

La PERC ha funzionato bene dove l'EP era rara tra le persone testate, e meno bene dove era frequente. Singh e colleghi hanno raccolto 12 coorti con 13885 pazienti di pronto soccorso di 6 paesi (2012), con una sensibilità aggregata del 97% e una specificità del 23%. Hugli e colleghi hanno poi applicato retrospettivamente la PERC a 1675 pazienti di sei pronto soccorso europei, nei quali il 21.3% aveva un'EP (2011). Solo il 13.2% era PERC negativo, e l'EP è stata riscontrata nel 5.4% di questi, e nel 6.4% di quelli che avevano anche una bassa probabilità clinica al punteggio di Ginevra modificato. Gli autori hanno concluso che la PERC non poteva escludere con sicurezza l'EP nelle popolazioni con prevalenza relativamente alta. Il trial PROPER ha poi testato la PERC in modo prospettico su 1916 pazienti a basso rischio in 14 pronto soccorso francesi e l'ha trovata non inferiore alla pratica abituale, con 1 EP non diagnosticata (0.1%) a 3 mesi. La prevalenza dell'EP nei pazienti testati è la differenza chiave.

Esempio pratico: due pazienti valutati con entrambi

Due pazienti mostrano come si combinano i due strumenti. Una donna di 34 anni giudicata a basso rischio ha un dolore toracico pleuritico dopo una malattia con tosse, polso di 92 e saturazione del 98%, nessun altro reperto PERC, e assume un contraccettivo orale combinato. Al Wells totalizza 0: probabilità bassa ed EP improbabile. Alla PERC è positiva, perché l'uso di estrogeni è uno degli otto criteri, quindi secondo la sequenza ACP le serve un D-dimero. Senza il contraccettivo sarebbe PERC negativa e non le servirebbe alcun test. Un uomo di 45 anni ha un polso di 108 due settimane dopo un intervento al ginocchio che ha richiesto un ricovero, e l'EP non è la diagnosi più probabile. Il Wells assegna 1.5 per la frequenza cardiaca e 1.5 per la chirurgia, per un totale di 3: moderata sulla scala a tre livelli ed EP improbabile su quella a due livelli. La PERC è positiva per due criteri e non può escluderla, quindi il passo successivo è un D-dimero.

Valuta ciascun paziente nel calcolatore della regola PERC e calcola la probabilità nel calcolatore del punteggio di Wells per l'EP.