PERCとWellsスコアの比較：PE診療での組み合わせ方

PERCとWellsスコアそれぞれの役割

PERCルールとWellsスコアは一見似ていますが、役割が異なります。Wellsらが2000年にThrombosis and Haemostasis誌で発表したWellsスコアは、7つの臨床的特徴に点数を加算し、肺塞栓症が疑われるすべての人でその確率を0～12.5点で推定します。3段階版では低確率（2未満）、中等度（2～6）、高確率（6超）に、2段階版ではPEの可能性が低い（4以下）または高い（4超）に分類します。Klineらが2004年に導出し2008年に検証したPERCルールは点数スコアではなく、8つの基準がすべて該当しないことを求める一括判定のルールです。臨床医がすでに低リスク（2008年の研究ではゲシュタルトによる推定15%未満）と判断した患者にのみ適用され、その目的は限定的で、そうした患者にDダイマー検査が不要であることを示すことです。Wellsはすべての患者を分類し、PERCは最も低リスクの群だけを除外します。

基準が重なる部分

PERCの8つの基準のうち5つはWellsスコアに近い項目がありますが、閾値と表現が異なります。どちらも心拍数を数えますが、Wellsは100回/分超で1.5点、PERCは100回/分以上で陽性です。どちらも喀血とDVTまたはPEの既往を数えます。Wellsは過去4週間以内の安静臥床または手術に1.5点を与え、PERCは4週間以内の入院を要した手術または外傷を問います。WellsはDVTの臨床症状に3点を与え、PERCは片側性の下肢腫脹を問います。PERCには、Wellsにない3項目、すなわち50歳以上、酸素飽和度95%未満、エストロゲンまたはホルモン製剤の使用があります。Wellsには、PERCにない2項目、すなわち悪性腫瘍と、PE以外の診断の可能性が低いという3点の判断があります。この最後の項目のためにWellsはスコアの中に臨床判断を必要とし、一方PERCはその判断をルールの前、つまりゲシュタルトによる推定に置いています。

使う順序

まず検査前確率を評価し、その確率が低い場合にのみPERCを適用します。米国内科学会（ACP）は2015年のベストプラクティスアドバイス（Rajaら、Annals of Internal Medicine）でこの順序を示しました。臨床医はまず、Wellsスコアなどの検証済みの臨床予測ルールを用いて検査前確率を推定します。検査前確率が低く、PERCの基準をすべて満たす患者では、Dダイマー検査も画像検査も行いません。検査前確率が中等度の患者と、確率が低くてもPERCの基準をすべては満たさない患者では、高感度Dダイマーを最初の検査とします。検査前確率が高い患者では、Dダイマー検査を行わず、直接CT肺動脈造影に進むよう勧めています。最初のステップでは1つの点が重要です。PERCは臨床医のゲシュタルトによる推定15%未満で検証されたもので、Wellsのカットオフ値で検証されたものではありません。そのため、Wellsスコアが低いことはその判断を裏づけますが、代わりにはなりません。

他の診療環境でのPERCの成績

PERCは、検査を受ける人の中でPEがまれな場面では良好な成績を示し、PEが多い場面では成績が低下しました。Singhらは6か国の救急患者13,885例を含む12のコホートを統合し（2012年）、統合感度97%、特異度23%を示しました。その後Hugliらは、欧州の6つの救急外来の患者1,675例（21.3%にPE）にPERCを後ろ向きに適用しました（2011年）。PERC陰性はわずか13.2%で、その5.4%にPEが見つかり、改訂ジュネーブスコアでも臨床的確率が低かった患者では6.4%にPEが見つかりました。著者らは、有病率が比較的高い集団ではPERCでPEを安全に除外できないと結論づけました。その後PROPER試験が、フランスの14の救急外来の低リスク患者1,916例でPERCを前向きに検証し、通常診療に対して非劣性であり、3か月時点の見逃されたPEは1例（0.1%）でした。重要な違いは、検査を受ける患者におけるPEの有病率です。

計算例：2人の患者に両方を適用する

2人の患者で、2つのツールの組み合わせ方を示します。低リスクと判断された34歳の女性は、咳を伴う疾患の後に胸膜性胸痛があり、脈拍92、酸素飽和度98%で、他のPERC所見はなく、混合型経口避妊薬を服用しています。Wellsでは0点で、低確率かつPEの可能性は低いと判定されます。PERCでは、エストロゲン使用が8つの基準の1つであるため陽性となり、ACPの順序ではDダイマー検査が必要です。経口避妊薬を服用していなければPERC陰性となり、検査はまったく不要です。45歳の男性は、入院を要した膝の手術の2週間後に脈拍108があり、PEは最も可能性の高い診断ではありません。Wellsでは心拍数で1.5点、手術で1.5点、合計3点で、3段階版では中等度、2段階版ではPEの可能性は低いとなります。PERCは2項目で陽性となり除外できないため、次はDダイマー検査です。

それぞれの患者をPERCルール計算ツールで確認し、確率の評価はPEのWellsスコア計算ツールで行ってください。