PERC frente a la escala de Wells: cómo se combinan ante la EP

Qué hacen PERC y la escala de Wells

La regla PERC y la escala de Wells se parecen sobre el papel, pero cumplen funciones distintas. La escala de Wells, publicada por Wells y colaboradores en Thrombosis and Haemostasis en 2000, suma puntos por siete rasgos clínicos para estimar la probabilidad de embolia pulmonar en cualquier paciente con sospecha, de 0 a 12.5. Su versión de tres niveles da una probabilidad baja (inferior a 2), moderada (de 2 a 6) y alta (superior a 6), y su versión de dos niveles da EP improbable (4 o menos) o probable (superior a 4). La regla PERC, obtenida por Kline y colaboradores en 2004 y validada en 2008, no es una puntuación por puntos, sino un bloque de 8 criterios que deben estar todos ausentes. Solo se aplica a pacientes que el clínico ya considera de bajo riesgo, con una estimación por impresión clínica (gestalt) inferior al 15 % en el estudio de 2008, y su objetivo es limitado: demostrar que ese paciente no necesita dímero D. Wells clasifica a todos; PERC solo descarta al grupo de menor riesgo.

Dónde coinciden los criterios

Cinco de los ocho criterios de PERC tienen un equivalente cercano en la escala de Wells, pero los umbrales y la redacción difieren. Ambas cuentan la frecuencia cardíaca: Wells da 1.5 puntos por una frecuencia superior a 100, mientras que PERC es positiva con 100 o más. Ambas cuentan la hemoptisis y una TVP o EP previa. Wells da 1.5 puntos por inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas, mientras que PERC pregunta por cirugía o traumatismo con hospitalización en las 4 semanas previas. Wells da 3 puntos por síntomas clínicos de TVP, y PERC pregunta por el edema unilateral de una pierna. PERC añade tres ítems que Wells no usa: edad de 50 años o más, saturación de oxígeno inferior al 95 % y uso de estrógenos u hormonas. Wells añade dos que PERC no usa: el cáncer, y el juicio de 3 puntos de que ningún diagnóstico alternativo es más probable que la EP. Ese último ítem es la razón por la que Wells necesita el juicio clínico dentro de su puntuación, mientras que PERC sitúa el juicio antes de la regla, en la estimación por impresión clínica.

En qué orden usarlas

Primero va la probabilidad pretest, y PERC solo se aplica cuando esa probabilidad es baja. El American College of Physicians estableció la secuencia en sus recomendaciones de buena práctica de 2015 (Raja y colaboradores, Annals of Internal Medicine). Los clínicos deben usar primero una regla de predicción clínica validada, como la escala de Wells, para estimar la probabilidad pretest. En los pacientes con una probabilidad pretest baja que cumplen todos los criterios PERC, no deben solicitar ni dímero D ni pruebas de imagen. Un dímero D de alta sensibilidad debe ser la primera prueba en los pacientes con una probabilidad pretest intermedia, y en los pacientes de baja probabilidad que no cumplen todos los criterios PERC. En los pacientes con una probabilidad pretest alta, la recomendación es pasar directamente a la angiografía pulmonar por TC y no solicitar dímero D. Un detalle importa en el primer paso: PERC se validó con una estimación del clínico por impresión clínica inferior al 15 %, no con un punto de corte de Wells, así que una puntuación de Wells baja respalda ese juicio, pero no lo sustituye.

Cómo funcionó PERC en otros entornos

PERC funcionó bien donde la EP era poco frecuente entre las personas estudiadas, y peor donde era frecuente. Singh y colaboradores agruparon 12 cohortes con 13,885 pacientes de urgencias de 6 países (2012), con una sensibilidad agrupada del 97 % y una especificidad del 23 %. Hugli y colaboradores aplicaron después PERC de forma retrospectiva a 1,675 pacientes de seis servicios de urgencias europeos, donde el 21.3 % tenía EP (2011). Solo el 13.2 % eran PERC negativos, y se halló EP en el 5.4 % de ellos, y en el 6.4 % de quienes además tenían una probabilidad clínica baja según la escala de Ginebra revisada. Los autores concluyeron que PERC no podía descartar con seguridad la EP en poblaciones con una prevalencia relativamente alta. El ensayo PROPER evaluó después PERC de forma prospectiva en 1,916 pacientes de bajo riesgo en 14 servicios de urgencias franceses y halló que no era inferior a la atención habitual, con 1 EP no diagnosticada (0.1 %) a los 3 meses. La prevalencia de EP en los pacientes estudiados es la diferencia clave.

Ejemplo práctico: dos pacientes con ambas herramientas

Dos pacientes muestran cómo se combinan las dos herramientas. Una mujer de 34 años considerada de bajo riesgo tiene dolor torácico pleurítico tras un cuadro con tos, un pulso de 92 y una saturación del 98 %, ningún otro hallazgo de PERC, y toma un anticonceptivo oral combinado. En Wells obtiene 0: probabilidad baja y EP improbable. En PERC es positiva, porque el uso de estrógenos es uno de los ocho criterios, así que según la secuencia del ACP necesita un dímero D. Sin el anticonceptivo sería PERC negativa y no necesitaría ninguna prueba. Un hombre de 45 años tiene un pulso de 108 dos semanas después de una cirugía de rodilla que requirió ingreso, y la EP no es el diagnóstico más probable. Wells da 1.5 por la frecuencia cardíaca y 1.5 por la cirugía, un total de 3: moderada en la escala de tres niveles y EP improbable en la de dos niveles. PERC es positiva por partida doble y no puede descartarlo, así que el siguiente paso es un dímero D.

Comprueba cada paciente en la calculadora de la regla PERC, y puntúa el paso de probabilidad en la calculadora de la escala de Wells para la EP.