PERC مقابل نقاط Wells: كيف يتكاملان في الانصمام الرئوي

ما تفعله كلٌّ من PERC ونقاط Wells

تبدو قاعدة PERC ونقاط Wells متشابهتين على الورق، لكنهما تؤدّيان مهمتين مختلفتين. فنقاط Wells، التي نشرها Wells وزملاؤه في مجلة Thrombosis and Haemostasis عام 2000، تجمع نقاطاً لسبعة مظاهر سريرية لتقدير احتمال الانصمام الرئوي لدى أي مريض يُشتبه بإصابته به، من 0 إلى 12.5. وتعطي نسختها ثلاثية المستويات احتمالاً منخفضاً (أقل من 2) أو متوسطاً (2 إلى 6) أو مرتفعاً (أكثر من 6)، وتعطي نسختها ثنائية المستوى انصماماً رئوياً غير مرجّح (4 أو أقل) أو مرجّحاً (أكثر من 4). أما قاعدة PERC، التي اشتقّها Kline وزملاؤه عام 2004 وجرى التحقق منها عام 2008، فليست مقياساً بالنقاط، بل مجموعة من 8 معايير يجب أن تغيب كلها. ولا تنطبق إلا على المرضى الذين يرى الطبيب أصلاً أنهم منخفضو الخطورة، أي تقدير سريري إجمالي (gestalt) أقل من 15% في دراسة 2008، وغرضها محدود: إثبات أن مثل هذا المريض لا يحتاج إلى اختبار D-dimer. فـ Wells تصنّف الجميع، وPERC لا تستبعد الانصمام إلا لدى المجموعة الأدنى خطورة.

أين تتداخل المعايير

لخمسة من معايير PERC الثمانية ما يقابلها تقريباً في نقاط Wells، لكن العتبات والصياغة تختلف. فكلتاهما تحسب معدل ضربات القلب: إذ تعطي Wells ‏1.5 نقطة لمعدل يتجاوز 100، بينما تكون PERC إيجابية عند 100 أو أكثر. وكلتاهما تحسب نفث الدم والخثار الوريدي العميق أو الانصمام الرئوي السابق. وتعطي Wells ‏1.5 نقطة لعدم الحركة أو الجراحة خلال الأسابيع الأربعة السابقة، بينما تسأل PERC عن جراحة أو رضّ استدعى الإدخال إلى المستشفى خلال 4 أسابيع. وتعطي Wells ‏3 نقاط للأعراض السريرية للخثار الوريدي العميق، وتسأل PERC عن تورّم الساق في جانب واحد. وتضيف PERC ثلاثة بنود لا تستخدمها Wells: العمر 50 عاماً فأكثر، وتشبّع الأكسجين أقل من 95%، واستخدام الإستروجين أو الهرمونات. وتضيف Wells بندين لا تستخدمهما PERC: الورم الخبيث، والحكم ذو النقاط الثلاث بأنه لا يوجد تشخيص بديل أرجح من الانصمام الرئوي. وهذا البند الأخير هو سبب احتياج Wells إلى الحكم السريري داخل مقياسها، بينما تضع PERC الحكم السريري قبل القاعدة، في التقدير السريري الإجمالي.

ترتيب الاستخدام

يأتي احتمال ما قبل الاختبار أولاً، ولا تُطبَّق PERC إلا حين يكون هذا الاحتمال منخفضاً. وقد حدّدت الكلية الأمريكية للأطباء (ACP) هذا التسلسل في نصائح أفضل الممارسات لعام 2015 (Raja وزملاؤه، Annals of Internal Medicine). فينبغي للأطباء أولاً استخدام قاعدة تنبؤ سريري متحقَّق منها، مثل نقاط Wells، لتقدير احتمال ما قبل الاختبار. ولدى المرضى ذوي الاحتمال المنخفض قبل الاختبار الذين يستوفون كل معايير PERC، لا ينبغي طلب D-dimer ولا التصوير. وينبغي أن يكون اختبار D-dimer عالي الحساسية الفحص الأول لدى المرضى ذوي الاحتمال المتوسط قبل الاختبار، ولدى المرضى منخفضي الاحتمال الذين لا يستوفون كل معايير PERC. أما لدى المرضى ذوي الاحتمال المرتفع قبل الاختبار، فالنصيحة هي الانتقال مباشرةً إلى تصوير الشرايين الرئوية المقطعي المحوسب وعدم طلب D-dimer. وثمة تفصيل مهم في الخطوة الأولى: فقد جرى التحقق من PERC مع تقدير سريري إجمالي للطبيب أقل من 15%، لا مع حدّ فاصل لنقاط Wells، لذا فإن نقاط Wells المنخفضة تدعم هذا الحكم لكنها لا تحل محله.

كيف صمدت PERC في بيئات أخرى

كان أداء PERC جيداً حيث كان الانصمام الرئوي غير شائع بين من خضعوا للفحص، وأقل جودة حيث كان شائعاً. فقد جمع Singh وزملاؤه 12 أتراباً ضمّت 13,885 مريضاً في أقسام الطوارئ من 6 بلدان (2012)، وبلغت الحساسية المجمّعة 97% والنوعية 23%. ثم طبّق Hugli وزملاؤه PERC بأثر رجعي على 1,675 مريضاً من ستة أقسام طوارئ أوروبية، كان لدى 21.3% منهم انصمام رئوي (2011). ولم يكن سلبياً في PERC إلا 13.2% منهم، ووُجد الانصمام الرئوي لدى 5.4% من هؤلاء، ولدى 6.4% ممن كان احتمالهم السريري منخفضاً أيضاً وفق مقياس Geneva المعدَّل. وخلص المؤلفون إلى أن PERC لا تستطيع استبعاد الانصمام الرئوي بأمان في الفئات السكانية ذات الانتشار المرتفع نسبياً. ثم اختبرت تجربة PROPER لاحقاً قاعدة PERC استباقياً لدى 1,916 مريضاً منخفضي الخطورة في 14 قسم طوارئ فرنسياً، ووجدت أنها ليست أدنى من الرعاية المعتادة، مع انصمام رئوي واحد فائت (0.1%) خلال 3 أشهر. فانتشار الانصمام الرئوي لدى المرضى الخاضعين للفحص هو الفرق الجوهري.

مثال تطبيقي: مريضان على الأداتين

يوضّح مريضان كيف تجتمع الأداتان. امرأة عمرها 34 عاماً حُكم بأنها منخفضة الخطورة، لديها ألم صدري جنبي بعد مرض مصحوب بالسعال، ونبضها 92 وتشبّعها 98%، ولا توجد لديها موجودات أخرى من PERC، وتتناول مانع حمل فموياً مركّباً. نتيجتها في Wells تساوي 0: احتمال منخفض وانصمام رئوي غير مرجّح. أما في PERC فهي إيجابية، لأن استخدام الإستروجين أحد المعايير الثمانية، لذا تحتاج وفق تسلسل ACP إلى اختبار D-dimer. ولولا مانع الحمل لكانت سلبية في PERC ولما احتاجت إلى أي فحص. ورجل عمره 45 عاماً نبضه 108 بعد أسبوعين من جراحة في الركبة استدعت إقامة في المستشفى، وليس الانصمام الرئوي التشخيص الأرجح. تعطيه Wells ‏1.5 لمعدل ضربات القلب و1.5 للجراحة، بمجموع 3: متوسط على المقياس ثلاثي المستويات وانصمام رئوي غير مرجّح على المقياس ثنائي المستوى. وPERC إيجابية لديه من جهتين ولا تستطيع استبعاد الانصمام، فالخطوة التالية اختبار D-dimer.

تحقّق من كل مريض في حاسبة قاعدة PERC، واحسب خطوة الاحتمال في حاسبة نقاط Wells للانصمام الرئوي.