Règle PERC ou score de Wells : leur usage combiné dans l’EP

Rôle de la règle PERC et du score de Wells

La règle PERC et le score de Wells se ressemblent sur le papier mais remplissent des fonctions différentes. Le score de Wells, publié par Wells et ses collègues dans Thrombosis and Haemostasis en 2000, additionne des points pour sept éléments cliniques afin d’estimer la probabilité d’embolie pulmonaire chez tout patient suspect, de 0 à 12.5. Sa version à trois niveaux donne une probabilité faible (moins de 2), modérée (2 à 6) ou forte (plus de 6), et sa version à deux niveaux une EP peu probable (4 ou moins) ou probable (plus de 4). La règle PERC, établie par Kline et ses collègues en 2004 et validée en 2008, n’est pas un score à points mais un ensemble de 8 critères qui doivent tous être absents. Elle ne s’applique qu’aux patients que le clinicien juge déjà à faible risque, soit une estimation implicite (gestalt) inférieure à 15 % dans l’étude de 2008, et son objectif est étroit : montrer qu’un tel patient n’a pas besoin de D-dimères. Le score de Wells classe tous les patients ; la règle PERC n’écarte que le groupe au risque le plus faible.

Où les critères se recoupent

Cinq des huit critères PERC ont un équivalent proche dans le score de Wells, mais les seuils et les libellés diffèrent. Tous deux prennent en compte la fréquence cardiaque : le score de Wells donne 1.5 point pour une fréquence supérieure à 100, tandis que la règle PERC est positive à partir de 100. Tous deux comptent l’hémoptysie et un antécédent de TVP ou d’EP. Le score de Wells donne 1.5 point pour une immobilisation ou une chirurgie au cours des 4 semaines précédentes, tandis que la règle PERC porte sur une chirurgie ou un traumatisme ayant nécessité une hospitalisation dans les 4 semaines. Le score de Wells donne 3 points pour des signes cliniques de TVP, et la règle PERC porte sur un œdème unilatéral d’un membre inférieur. La règle PERC ajoute trois éléments que le score de Wells n’utilise pas : âge de 50 ans ou plus, saturation en oxygène inférieure à 95 % et prise d’œstrogènes ou d’hormones. Le score de Wells en ajoute deux que la règle PERC n’utilise pas : un cancer, et le jugement à 3 points selon lequel aucun diagnostic alternatif n’est plus probable que l’EP. C’est ce dernier élément qui fait entrer le jugement clinique dans le score de Wells, alors que la règle PERC place ce jugement avant la règle, dans l’estimation implicite.

L’ordre d’utilisation

La probabilité pré-test vient en premier, et la règle PERC n’est appliquée que lorsque cette probabilité est faible. L’American College of Physicians a décrit cette séquence dans ses conseils de bonne pratique de 2015 (Raja et ses collègues, Annals of Internal Medicine). Les cliniciens doivent d’abord utiliser une règle de prédiction clinique validée, comme le score de Wells, pour estimer la probabilité pré-test. Chez les patients à faible probabilité pré-test qui remplissent tous les critères PERC, ils ne doivent demander ni D-dimères ni imagerie. Des D-dimères à haute sensibilité doivent être le premier examen chez les patients à probabilité pré-test intermédiaire, et chez les patients à faible probabilité qui ne remplissent pas tous les critères PERC. Chez les patients à forte probabilité pré-test, le conseil est de passer directement à l’angioscanner thoracique (angiographie pulmonaire par TDM) sans doser les D-dimères. Un détail compte à la première étape : la règle PERC a été validée avec une estimation implicite du clinicien inférieure à 15 %, et non avec un seuil du score de Wells ; un score de Wells faible conforte donc ce jugement sans le remplacer.

Performances de la règle PERC dans d’autres contextes

La règle PERC a donné de bons résultats là où l’EP était peu fréquente parmi les personnes testées, et de moins bons là où elle était fréquente. Singh et ses collègues ont regroupé 12 cohortes totalisant 13 885 patients des urgences de 6 pays (2012), avec une sensibilité globale de 97 % et une spécificité de 23 %. Hugli et ses collègues ont ensuite appliqué rétrospectivement la règle PERC à 1 675 patients de six services d’urgences européens, dont 21.3 % avaient une EP (2011). Seuls 13.2 % étaient PERC négatifs, et une EP a été retrouvée chez 5.4 % d’entre eux, et chez 6.4 % de ceux qui avaient aussi une faible probabilité clinique selon le score de Genève révisé. Les auteurs ont conclu que la règle PERC ne permettait pas d’exclure l’EP de façon sûre dans les populations à prévalence relativement élevée. L’essai PROPER a ensuite évalué prospectivement la règle PERC chez 1 916 patients à faible risque dans 14 services d’urgences français et l’a trouvée non inférieure à la prise en charge habituelle, avec 1 EP manquée (0.1 %) à 3 mois. La prévalence de l’EP chez les patients testés est la différence clé.

Exemple détaillé : deux patients évalués avec les deux outils

Deux patients montrent comment les deux outils se combinent. Une femme de 34 ans jugée à faible risque présente une douleur thoracique pleurale après un épisode de toux, un pouls à 92 et une saturation à 98 %, aucun autre critère PERC, et prend une contraception orale combinée. Avec le score de Wells, elle obtient 0 : probabilité faible et EP peu probable. Avec la règle PERC, elle est positive, car la prise d’œstrogènes est l’un des huit critères : selon la séquence de l’ACP, elle a donc besoin d’un dosage des D-dimères. Sans la contraception, elle serait PERC négative et n’aurait besoin d’aucun examen. Un homme de 45 ans a un pouls à 108 deux semaines après une chirurgie du genou ayant nécessité une hospitalisation, et l’EP n’est pas le diagnostic le plus probable. Le score de Wells donne 1.5 pour la fréquence cardiaque et 1.5 pour la chirurgie, soit un total de 3 : probabilité modérée sur l’échelle à trois niveaux et EP peu probable sur celle à deux niveaux. La règle PERC est doublement positive et ne peut pas l’écarter : le dosage des D-dimères est donc l’étape suivante.

Évaluez chaque patient dans le calculateur de la règle PERC, et calculez l’étape de probabilité dans le calculateur du score de Wells pour l’EP.