PERC vs escore de Wells: como se complementam no TEP

O que o PERC e o escore de Wells fazem

A regra PERC e o escore de Wells parecem semelhantes no papel, mas cumprem funções diferentes. O escore de Wells, publicado por Wells e colaboradores na Thrombosis and Haemostasis em 2000, soma pontos de sete características clínicas para estimar a probabilidade de embolia pulmonar em qualquer pessoa com suspeita, de 0 a 12.5. Sua versão em três níveis indica probabilidade baixa (abaixo de 2), moderada (2 a 6) e alta (acima de 6), e sua versão em dois níveis indica TEP improvável (4 ou menos) ou provável (acima de 4). A regra PERC, derivada por Kline e colaboradores em 2004 e validada em 2008, não é um escore de pontos, mas um bloco de 8 critérios que precisam estar todos ausentes. Ela se aplica apenas a pacientes que o médico já considera de baixo risco, uma estimativa por impressão clínica (gestalt) abaixo de 15% no estudo de 2008, e seu objetivo é restrito: mostrar que esse paciente não precisa de D-dímero. O Wells classifica todos; o PERC libera apenas o grupo de menor risco.

Onde os critérios se sobrepõem

Cinco dos oito critérios do PERC têm correspondência próxima no escore de Wells, mas os limiares e a redação diferem. Ambos contam a frequência cardíaca: o Wells dá 1.5 ponto para frequência acima de 100, enquanto o PERC é positivo com 100 ou mais. Ambos contam hemoptise e TVP ou TEP prévios. O Wells dá 1.5 ponto para imobilização ou cirurgia nas 4 semanas anteriores, enquanto o PERC pergunta sobre cirurgia ou trauma com necessidade de internação nas últimas 4 semanas. O Wells dá 3 pontos para sinais clínicos de TVP, e o PERC pergunta sobre edema unilateral de membro inferior. O PERC acrescenta três itens que o Wells não usa: idade de 50 anos ou mais, saturação de oxigênio abaixo de 95% e uso de estrogênio ou hormônios. O Wells acrescenta dois que o PERC não usa: neoplasia maligna e o julgamento de 3 pontos de que nenhum diagnóstico alternativo é mais provável que o TEP. Esse último item é o motivo pelo qual o Wells precisa do julgamento clínico dentro do escore, enquanto o PERC coloca o julgamento antes da regra, na estimativa por impressão clínica.

A ordem de uso

A probabilidade pré-teste vem primeiro, e o PERC é aplicado apenas quando essa probabilidade é baixa. O American College of Physicians definiu a sequência em sua orientação de boas práticas de 2015 (Raja e colaboradores, Annals of Internal Medicine). Os médicos devem primeiro usar uma regra de predição clínica validada, como o escore de Wells, para estimar a probabilidade pré-teste. Em pacientes com baixa probabilidade pré-teste que preenchem todos os critérios PERC, não se deve solicitar D-dímero nem exame de imagem. Um D-dímero de alta sensibilidade deve ser o primeiro exame em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária e em pacientes de baixa probabilidade que não preenchem todos os critérios PERC. Em pacientes com alta probabilidade pré-teste, a orientação é ir direto para a angiotomografia pulmonar e não solicitar D-dímero. Um detalhe importa na primeira etapa: o PERC foi validado com uma estimativa por impressão clínica do médico abaixo de 15%, e não com um ponto de corte do Wells, por isso um escore de Wells baixo apoia esse julgamento, mas não o substitui.

Como o PERC se saiu em outros contextos

O PERC teve bom desempenho onde o TEP era incomum entre as pessoas testadas e pior desempenho onde era comum. Singh e colaboradores reuniram 12 coortes com 13885 pacientes de emergência de 6 países (2012), com sensibilidade combinada de 97% e especificidade de 23%. Hugli e colaboradores aplicaram depois o PERC retrospectivamente a 1675 pacientes de seis serviços de emergência europeus, em que 21.3% tinham TEP (2011). Apenas 13.2% eram PERC negativos, e foi encontrado TEP em 5.4% deles e em 6.4% daqueles que também tinham baixa probabilidade clínica pelo escore de Genebra revisado. Os autores concluíram que o PERC não podia descartar TEP com segurança em populações com prevalência relativamente alta. O ensaio PROPER testou depois o PERC prospectivamente em 1916 pacientes de baixo risco em 14 serviços de emergência franceses e o considerou não inferior ao cuidado habitual, com 1 TEP não diagnosticado (0.1%) em 3 meses. A prevalência de TEP nos pacientes testados é a diferença decisiva.

Exemplo prático: dois pacientes nas duas ferramentas

Dois pacientes mostram como as duas ferramentas se combinam. Uma mulher de 34 anos considerada de baixo risco tem dor torácica pleurítica após um quadro com tosse, pulso de 92 e saturação de 98%, nenhum outro achado do PERC, e usa um contraceptivo oral combinado. No Wells, ela pontua 0: baixa probabilidade e TEP improvável. No PERC, ela é positiva, porque o uso de estrogênio é um dos oito critérios, então pela sequência do ACP ela precisa de D-dímero. Sem o contraceptivo, ela seria PERC negativa e não precisaria de nenhum exame. Um homem de 45 anos tem pulso de 108 duas semanas após uma cirurgia de joelho que exigiu internação, e o TEP não é o diagnóstico mais provável. O Wells dá 1.5 pela frequência cardíaca e 1.5 pela cirurgia, total de 3: moderada na escala de três níveis e TEP improvável na de dois níveis. O PERC é positivo por dois motivos e não pode liberá-lo, então o próximo passo é o D-dímero.

Confira cada paciente na calculadora da regra PERC e pontue a etapa de probabilidade na calculadora do escore de Wells para TEP.