qSOFA vs criteri SIRS nella sepsi: che cosa è cambiato

Che cosa misurano SIRS e qSOFA

I criteri SIRS e il qSOFA misurano cose diverse: la SIRS descrive una risposta infiammatoria, mentre il qSOFA segnala un paziente a rischio di esito sfavorevole. La sindrome da risposta infiammatoria sistemica è stata definita in una conferenza di consenso americana del 1991 (Bone e colleghi, Chest, 1992). Contano due o più di quattro criteri: temperatura superiore a 38 °C o inferiore a 36 °C, frequenza cardiaca superiore a 90, frequenza respiratoria superiore a 20 o PaCO2 inferiore a 32 mmHg, e globuli bianchi superiori a 12000/mm³, inferiori a 4000/mm³ o con più del 10% di forme immature a banda. Secondo le vecchie definizioni, infezione più SIRS significava sepsi. Il qSOFA, di Seymour e colleghi (2016), assegna un punto ciascuno a frequenza respiratoria di 22 o più, alterazione dello stato mentale e pressione sistolica di 100 mmHg o meno, e non richiede esami del sangue. Un punteggio di 2 o più segnala un rischio più alto di morte o di una lunga degenza in terapia intensiva.

Perché Sepsis-3 ha abbandonato la SIRS

La task force Sepsis-3, nel suo rapporto su JAMA del 2016 (Singer e colleghi), ha giudicato all'unanimità poco utile l'uso di due o più criteri SIRS per identificare la sepsi. Ha indicato due motivi. Primo, i criteri SIRS sono presenti in molti pazienti ospedalizzati, compresi quelli che non sviluppano mai un'infezione né subiscono danni, quindi discriminano poco. Secondo, non intercettano pazienti gravemente malati. Kaukonen e colleghi hanno studiato 109663 pazienti con infezione e insufficienza d'organo in 172 unità di terapia intensiva in Australia e Nuova Zelanda (2015). Di questi, il 12.1%, circa 1 su 8, aveva meno di due criteri SIRS, eppure le loro caratteristiche e l'andamento della mortalità erano simili a quelli del gruppo SIRS positivo. La mortalità aumentava in modo costante a ogni criterio aggiuntivo, senza alcun salto alla soglia di due. Sepsis-3 ha quindi ridefinito la sepsi come una disfunzione d'organo potenzialmente letale causata da una risposta disregolata dell'ospite all'infezione, misurata con il SOFA score, e ha proposto il qSOFA come screening rapido di quel rischio.

Quale predice meglio l'esito?

Al di fuori della terapia intensiva, nella maggior parte dei grandi studi il qSOFA ha predetto la morte meglio della SIRS, mentre in terapia intensiva nessuno dei due ha dato buoni risultati. Nella validazione di Seymour su 66522 accessi con sospetta infezione al di fuori della terapia intensiva, l'area sotto la curva ROC per la morte in ospedale era 0.81 per il qSOFA e 0.76 per la SIRS. In uno studio prospettico su 879 pazienti di 30 pronto soccorso in Francia, Spagna, Belgio e Svizzera (Freund e colleghi, 2017), era 0.80 per il qSOFA contro 0.65 per la SIRS. Tra 184875 pazienti ricoverati con infezione nelle terapie intensive australiane e neozelandesi (Raith e colleghi, 2017), entrambi erano scarsi, con 0.607 per il qSOFA e 0.589 per la SIRS, contro 0.753 per un aumento del SOFA di 2 o più. Churpek e colleghi, in 30677 pazienti con infezione in reparto e in pronto soccorso, hanno trovato 0.69 per il qSOFA e 0.65 per la SIRS, entrambi inferiori agli score generali di allerta precoce NEWS (0.77) e MEWS (0.73).

Sensibilità, tempistica e quando usare ciascuno

I due strumenti si collocano agli estremi opposti del compromesso tra intercettare ogni caso ed evitare falsi allarmi. Nello studio di Churpek, due o più criteri SIRS avevano una sensibilità del 91% ma una specificità di appena il 13% per morte o trasferimento in terapia intensiva, mentre un qSOFA di 2 o più aveva una sensibilità del 54% e una specificità del 67%. La maggior parte dei pazienti soddisfaceva due criteri SIRS 17 ore prima dell'esito, contro 5 ore per due criteri qSOFA. Gli autori hanno concluso che il qSOFA non dovrebbe sostituire gli score generali di allerta precoce nei pazienti con sospetta infezione. La linea guida 2021 della Surviving Sepsis Campaign concorda, e raccomanda di non usare il qSOFA, rispetto a SIRS, NEWS o MEWS, come unico strumento di screening per sepsi o shock settico. Sepsis-3 osserva che la SIRS può ancora aiutare a identificare l'infezione. In pratica, i reperti SIRS sostengono il sospetto di infezione, il qSOFA segnala chi tra questi pazienti è ad alto rischio, e nessuno dei due è da solo una definizione di sepsi.

Esempio pratico: due pazienti su cui gli strumenti divergono

Due pazienti mostrano come SIRS e qSOFA possano indicare direzioni opposte. Un uomo di 30 anni con sindrome simil-influenzale ha temperatura di 38.7 °C, frequenza cardiaca 110, frequenza respiratoria 20, pressione sistolica 120 mmHg, stato mentale normale e globuli bianchi 9000/mm³. Soddisfa due criteri SIRS, temperatura e frequenza cardiaca, quindi sarebbe stato considerato SIRS positivo. Il suo qSOFA è 0, perché frequenza respiratoria, pressione arteriosa e stato mentale sono tutti normali. Una donna di 82 anni con polmonite ha temperatura di 36.8 °C, frequenza cardiaca 88, frequenza respiratoria 24, pressione sistolica 96 mmHg, confusione di nuova insorgenza e globuli bianchi 10500/mm³. Soddisfa un solo criterio SIRS, la frequenza respiratoria, quindi è SIRS negativa. Il suo qSOFA è 3, il massimo, il che porta a cercare una disfunzione d'organo. Il suo è il tipo di caso che, secondo Kaukonen, la SIRS può non intercettare.

Inserisci entrambi i pazienti nel calcolatore qSOFA per vedere ciascun risultato e che cosa significa secondo Sepsis-3.