qSOFA ou critères SIRS dans le sepsis : ce qui a changé

Ce que mesurent le SIRS et le qSOFA

Les critères SIRS et le qSOFA mesurent des choses différentes : le SIRS décrit une réponse inflammatoire, tandis que le qSOFA signale un patient à risque d’évolution défavorable. Le syndrome de réponse inflammatoire systémique a été défini lors d’une conférence de consensus américaine de 1991 (Bone et ses collègues, Chest, 1992). Au moins deux des quatre critères suivants sont requis : une température supérieure à 38 °C ou inférieure à 36 °C, une fréquence cardiaque supérieure à 90, une fréquence respiratoire supérieure à 20 ou une PaCO2 inférieure à 32 mmHg, et des leucocytes au-dessus de 12 000/mm³, en dessous de 4 000/mm³ ou avec plus de 10 % de formes immatures. Selon les anciennes définitions, une infection associée à un SIRS signifiait un sepsis. Le qSOFA, proposé par Seymour et ses collègues en 2016, attribue un point pour une fréquence respiratoire de 22 ou plus, une altération de l’état mental et une pression systolique de 100 mmHg ou moins, et ne nécessite aucun examen sanguin. Un score de 2 ou plus signale un risque accru de décès ou de séjour prolongé en réanimation.

Pourquoi Sepsis-3 a abandonné le SIRS

Le groupe de travail Sepsis-3, dans sa publication du JAMA de 2016 (Singer et ses collègues), a jugé à l’unanimité que l’utilisation d’au moins deux critères SIRS pour identifier un sepsis n’était pas utile. Il a avancé deux raisons. D’abord, les critères SIRS sont présents chez de nombreux patients hospitalisés, y compris chez ceux qui ne développent jamais d’infection ni de complication : ils discriminent donc mal. Ensuite, ils manquent des patients gravement malades. Kaukonen et ses collègues ont étudié 109 663 patients ayant une infection et une défaillance d’organe dans 172 services de réanimation en Australie et en Nouvelle-Zélande (2015). Parmi eux, 12.1 %, soit environ 1 sur 8, avaient moins de deux critères SIRS, et pourtant leurs caractéristiques et l’évolution de leur mortalité étaient comparables à celles du groupe SIRS positif. La mortalité augmentait régulièrement avec chaque critère supplémentaire, sans saut au seuil de deux. Sepsis-3 a donc redéfini le sepsis comme une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse dérégulée de l’hôte à une infection, mesurée par le score SOFA, et a proposé le qSOFA comme dépistage rapide de ce risque.

Lequel prédit le mieux l’évolution ?

Hors réanimation, le qSOFA a mieux prédit le décès que le SIRS dans la plupart des grandes études, alors qu’en réanimation aucun des deux n’était performant. Dans la validation de Seymour portant sur 66 522 séjours avec suspicion d’infection hors réanimation, l’aire sous la courbe ROC pour le décès hospitalier était de 0.81 pour le qSOFA et de 0.76 pour le SIRS. Dans une étude prospective de 879 patients de 30 services d’urgences en France, en Espagne, en Belgique et en Suisse (Freund et ses collègues, 2017), elle était de 0.80 pour le qSOFA contre 0.65 pour le SIRS. Chez 184 875 patients admis pour infection dans des services de réanimation australiens et néo-zélandais (Raith et ses collègues, 2017), les deux étaient médiocres, à 0.607 pour le qSOFA et 0.589 pour le SIRS, contre 0.753 pour une augmentation du SOFA de 2 ou plus. Churpek et ses collègues, chez 30 677 patients infectés en service et aux urgences, ont trouvé 0.69 pour le qSOFA et 0.65 pour le SIRS, tous deux en dessous des scores d’alerte précoce généraux NEWS (0.77) et MEWS (0.73).

Sensibilité, délai et usage de chacun

Les deux outils se situent aux extrémités opposées du compromis entre repérer tous les cas et éviter les fausses alertes. Dans l’étude de Churpek, au moins deux critères SIRS avaient une sensibilité de 91 % mais une spécificité de seulement 13 % pour le décès ou le transfert en réanimation, tandis qu’un qSOFA de 2 ou plus avait une sensibilité de 54 % et une spécificité de 67 %. La plupart des patients remplissaient deux critères SIRS 17 heures avant l’événement, contre 5 heures pour deux critères qSOFA. Les auteurs ont conclu que le qSOFA ne devait pas remplacer les scores d’alerte précoce généraux chez les patients suspects d’infection. La recommandation de 2021 de la Surviving Sepsis Campaign va dans le même sens, en déconseillant d’utiliser le qSOFA, par rapport au SIRS, au NEWS ou au MEWS, comme outil unique de dépistage du sepsis ou du choc septique. Sepsis-3 note que le SIRS peut encore aider à identifier une infection. En pratique, les signes du SIRS étayent la suspicion d’infection, le qSOFA signale lesquels de ces patients sont à haut risque, et aucun des deux ne constitue à lui seul une définition du sepsis.

Exemple détaillé : deux patients sur lesquels les outils divergent

Deux patients montrent comment le SIRS et le qSOFA peuvent orienter dans des directions opposées. Un homme de 30 ans présentant un syndrome pseudo-grippal a une température de 38.7 °C, une fréquence cardiaque de 110, une fréquence respiratoire de 20, une pression systolique de 120 mmHg, un état mental normal et des leucocytes à 9 000/mm³. Il remplit deux critères SIRS, la température et la fréquence cardiaque : il aurait donc été considéré comme SIRS positif. Son qSOFA est de 0, car sa fréquence respiratoire, sa pression artérielle et son état mental sont normaux. Une femme de 82 ans atteinte de pneumonie a une température de 36.8 °C, une fréquence cardiaque de 88, une fréquence respiratoire de 24, une pression systolique de 96 mmHg, une confusion récente et des leucocytes à 10 500/mm³. Elle ne remplit qu’un critère SIRS, la fréquence respiratoire : elle est donc SIRS négative. Son qSOFA est de 3, le maximum, ce qui incite à rechercher une dysfonction d’organe. Son cas est du type que, selon Kaukonen, le SIRS peut manquer.

Saisissez les deux patients dans le calculateur qSOFA pour voir chaque résultat et sa signification selon Sepsis-3.